抗菌药物管理的持续改进追踪会FOCUS-PDCAPDCA循环F发现需要改进问题O成立质量改进小组C明确现行流程和规范U分析现状原因S选择改进流程的方案P制定行动计划和数据监测计划D实施阶段C检查改进结果A处理，巩固改进成果或寻找进一步改进空间发现的问题•部分住院患者抗菌药物使用指征不明确•I类切口手术抗菌药物预防使用率高•使用限制性抗菌药病原学送检率不达标•门急诊输液患者抗菌药物使用率高、品种单一•门诊抗菌药物处方不合格率高第一阶段F发现需要改进问题无指征联合使用不合理越级使用给药频次不合理给药方式不合理抗生素类型不合理单次剂量不合理疗程超长024681012141614131053111住院患者抗菌药物使用不合理原因分析随机抽查2015年4--6月使用抗菌药物病例100份，其中存在问题的病例48例无指征越级使用给药频次不合理抗生素类型选择不合理疗程长联用不合理给药方式不合理单次剂量不合理0510152025239621111I类切口预防性使用抗菌素随机抽查2015年4--6月I类切口手术使用抗菌药物病例100份其中存在问题的共33份使用抗菌药物未使用抗菌素51%49%门急诊静脉输液患者中使用抗菌药物比例门急诊抽取2015年第二季度静脉输液处方4521张，使用抗菌药物2300张，未使用抗菌药物2221门急诊输液室抗菌药物用药分析二联用药限制性抗菌药非限制性用药非限制性抗菌药物109例，43.9%限制性抗菌药物76例，30.6%二联用药63例，25.4%1806,43%2398,57%限制性抗菌药物送检率送检未送检发现的问题•部分住院患者抗菌药物使用指征不明确•I类切口手术抗菌药物预防使用率高•使用限制性抗菌药病原学送检率不达标•门急诊输液患者抗菌药物使用率高、品种单一•门诊抗菌药物处方不合格率高第二阶段O成立质量改进小组组长：副组长成员：王祉武周毅张镇源谢欧、王亚非、俞志斌、刘奕、聂增新、卢志军、何平、马亮、刘吉、袁论轶CQI小组医务科药剂科质控科院感科负责抗菌药物合理应用的具体管理工作。培训、指导、监管临床医生合理使用抗菌药物。负责医院抗菌药品品种的遴选、采购和申请，通过处方点评，评价临床选用的品种及给药方案是否正确、合理，提出初步意见。负责终末病历评价，对抗菌药物合理应用监管、评价。明确职责信息科检验科监查室多重耐药的防控措施的监管。积极配合各科室统计和管理工作，协助各科室及时完成每月抗菌药物应用指标的数据统计工作。加强临床微生物检测和细菌耐药监测。配合职能部门对终末病历的抽取，保证抽样公平公正。护理部强化护理人员在执行抗菌药物治疗时的液体配置、储存、使用剂量和方法时的规范操作。规范病原学送检标本的采集、运送。第三阶段C明确现行流程和规范1、目前我院抗菌药物领导小组管理与药事管理委员会一并开会。2、抗菌药物使用监控工作由药剂科负责。第四阶段U分析现状原因门急诊输液患者抗菌药物使用率高医患关系紧张环境门急诊量大，医生接诊时间短患者观念陈旧信息系统对抗菌药物使用监管支持力度不够相关制度知晓率低医生过于依赖使用抗生素不合理抗菌药处方的处罚条例不够细化人员培训力度不足政策和制度医院没有规定门诊不得使用限制性抗菌药自律不够职能部门职责不明确未实行付费前处方审核信息技术药师审方功能不完善流程药师监管不足鱼骨图培训力度不够不合理抗菌药处方的处罚条例不够细化医患沟通不足信息系统支持力度不足其他0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0%45%65%83%88%91%门急诊不合理使用抗菌药柏拉图治标问题过渡问题治本问题培训力度不够处罚不力医患沟通不足自律不够二联用药单一品种信息系统不支持职能部分分工不明确第五阶段S选择改进流程的方案1、各部门科室10月12日已完成管理科室部门内容分工。2、10月13日-10月20日完成制订门急诊输液治疗使用抗菌药物管理规定和奖惩措施。制定绩效向门急诊医务人员倾斜政策。3、11月20日举办讲座，对重点科室、重点医师进行抗菌药物合理使用知识再培训与考核。4、11月、12月分别召开抗菌药物临床应用管理小组例会。5、12月召开抗菌药物合理用药典型案例质量点评会。6、要求科主任加强对科室抗菌药使用的监管，特别是重点科室、重点医师的管理，与绩效...
