0 / 7 农民专业合作社登记（备案）申请书(示范文本 )注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写
□基本信息名称天等县 ** 农民专业合作社备用名称 1备用名称 2名称预先核准文号/注册号 /统一社会信用代码住所广西省（市 /自治区）崇左市（地区/盟/自治州）天等县（自治县/旗 /自治旗 /市/区）** 乡（民族乡 /镇 /街道） ** 村（路 /社区） **** 号生产经营地广西省（市 /自治区）崇左市（地区/盟 /自治州）天等 县（自治县 /旗/自治旗 /市/区） ** 乡（民族乡 /镇 /街道） ** 村（路 /社区）号联系电话1807717****邮政编码532800□设立法定代表人姓名成员出资总额（万元）成员总数：（名）其中：农民成员（名）所占比例 %企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例 %业务范围□变更变更项目原登记内容申请变更登记内容□备案1 / 7 附表 5指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：张三指定代表或委托代理人的权限：同意 √不同意 □ 修改有关表格的填写错误
指定或者委托的有效期限：自20**年** 月** 日至20** 年** 月**日指定代表或委托代理人联系电话固定电话：移动电话： 1397810****分支机构□增设□注销名称注册号 /统一社会信用代码登记机关登记日期章程□初次备案□章程修正案□修改后的章程其他□成员名册□ 联络员□财务负责人□注销注销原因□章程规定的解散事由出现√成员大会决定解散□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________分支机构办理注销登记情况清算公告情况公告报纸名称广西法制日报公告日期20** 年** 月** 日清税情况√已清理完毕□未涉及纳税义务□申请人声明本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效
