附 件 3 ：江苏省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称无锡市第四人民医院申 请 技 术 冠 心 病 介 入 诊 疗 技 术技 术 类 别 二 类医 务 处 联 系 人 姓 名职 务电 话 手 机传 真 邮 箱核 发 执 业 许 可 证 的 部 门 江 苏 卫 生 厅申 请 日 期2 0 1 3 年9 月江苏省医院协会制填报须知一 、 本 省 辖 区 内 凡 符 合 《 江 苏 省 医 疗 技 术 临 床 应 用 能力 技 术 审 核 办 法 》 第 二 、 八 、 九 和 二 十 七 条 规 定 ， 申 请 医疗 技 术 临 床 应 用 能 力 技 术 审 核 的 医 疗 机 构 均 应 填 报 本 申 请书 。二 、 申 请 书 各 项 内 容 ， 必 须 实 事 求 是 ， 内 容 真 实 ， 表达 要 明 确 、 严 谨 ， 字 迹 要 清 晰 易 辨 。 若 有 弄 虚 作 假 、 舞 弊将 取 消 审 核 并 备 案 。三 、 表 中 填 写 的 技 术 人 员 必 须 是 取 得 执 业 资 格 ， 执 业范 围 （ 专 业 ） 与 《 规 范 》 要 求 一 致 ， 并 经 卫 生 行 政 部 门 注册 在 本 单 位 的 在 编 或 正 式 聘 用 人 员 。四 、 申 请 书 一 式 四 份 ， 用A 4 纸 打 印 ， 于 左 侧 装 订 成册 ， 同 时 进 行 网 上 申 请 （ 或 附 光 盘 含 同 批 次 所 有 电 子 版 申请 书 ） 。五 、 申 请 书 应 附 以 下 资 料 ：（ 一 ） 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 复 印 件 （ 加 盖 医 疗 机 构 公章 ） ；（ 二 ） 具 备 开 展 该 技 术 资 格 的 专 业 人 员 相 关 证 书 （ 包括 学 历 证 书 、 执 业 证 书 、 职 称 证 书 、 培 训 证 书 、 上 岗 证等 ） 复 印 件 ；（ 三 ） 医 学 伦 理 审 查 报 告 及 伦 理 委 员 会 组 成 （ 名 单 、单 位 、 职 业 、 职 务 、 职 称 ） 等 ；（ 四 ） 该 项 技 术 的 相 关 管 理 制 度 、 质 量 保 障 措 施 和 风险 防 范 预 案 ；（ 六 ） 省 卫 生 厅 要 求 的 其 他 相 关 材 料 。六 、 申 请 书 须 经...
