第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织评审标准评审要点支撑材料自评等级4.1.1 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4.1.1.1有健全的质量 管 理 体系，院长是第 一 责 任人。 院办负总责【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。（院办）2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。（院办、宣传科）3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。（院办及相关科室）4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。1.院级：质量安全委员会及相关委员会名单、职责等文件；2.组织结构图-体现院长第一责任人。【B】符合“C”，并1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。1.专题会议记录：至少半年一次；2.督查记录中有体现。【A】符合“B”，并1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。（院办及相关科室）2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。（院办及相关科室）1. 见 医 院 文 件 - 人 员 充足？2.见组织架构图。4.1.1.2 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。 质管办负总责【C】1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。（各职能科室）2.根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。（各职能科室）3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。（各职能科室）4.定期分析医疗质量评价工作的结果。（各职能科室）5.有履行指导、检查、考核的工作记录。（各职能科室）2.医院质量安全管理总体目标；各质量安全管理科室工作计划及考核方案、评价标准；3.对重点位点检查评估标准与 程 序 （ 见 考 核 方案），定期监管记录；4.评价分析报告（每季度一次）；5.工作记录。【B】符合“C”，并1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。（质管办）2.有多部门质量管理协调机制（质管办）3.运用质量与安全指标、风险数据、重大质...
