住院病历姓名：×××医保号：性别：女籍贯：年龄：36岁联系电话：民族：汉族工作单位：婚况：已婚家庭住址：职业：工人发病节气：白露后病史陈述者：入院时间：2010年9月8日病史可靠程度：病史采集时间：2010年9月8日主述：尿频、尿急、尿痛2周，加重伴腰痛、发热2天。现病史：患者2周前因下阴不洁出现尿频、尿急，排尿疼痛，无发热、腰痛、少尿、无尿等症，当时休息并自服氟哌酸2#BID后症状稍有减轻。2天前因劳累后出现上述症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，伴腰痛，发热，最高体温39℃，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，求治于我院门诊，查尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%，考虑“急性肾盂肾炎”，为系统治疗入住我科。既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“肾脏病”；否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史。白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史。过敏史：无药物及食物过敏史。个人史：无特殊情况可载。月经史：145/30(量、色、质正常)。婚育史：已婚。顺产1子，10岁。流产1次。家族史：否认有家族性遗传性疾病史。神色形态：神志清楚，精神疲倦，表情正常。正常面容，色泽偏白。发育正常，营养一般，体型偏瘦。体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。体格检查：T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75mmHg一般情况：神志清楚，精神疲倦，表情正常。面容色偏白。发育正常，营养一般，体型偏瘦。体位正常，步态正常。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽不红，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中。颈部：对称，无异常肿块，无强直、压痛，活动无受限，位置居中，甲状腺无肿大或结节。颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾有叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：前后二阴正常，排泄物未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，...
