医院医疗质量与安全持续改进管理方案（2017 版）一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标： 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家三级甲等保健院水平。三、健全质量管理及考核组织 1、两级管理组织（1）医院医疗质量管理委员会：由医院领导、医务科、护理部、临床各大科主任及医技科室主任组成，委员会办公室下设在医务科，具体负责医疗质量管理工作计划的制定和实施，以及全院医疗质量监控等。（2）临床科室质控小组：由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。2、三级质控网络一级网络：医疗质量管理委员会二级网络：医务科专职监控人员和临床科主任、护士长三级网络：兼职监控医师、监控护士医疗质量管理委员会医务科专职监控人员临床科室科主任护士长二级网络三级网络兼职监控医师、监控护士住院医生、临床护士监督指导监督指导3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度：1、修订以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范 ⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度 ⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。2、定期对科主任进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的培训。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人...
