医师变更执业范围申请审核表姓名: 医 师 资 格 级别: 类别: 原执业范围拟变更执业范围医 师 资 格 证 书 编 码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:填表时间 : 年月日1 填表说明l 、本表供医师变更执业范围事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-3 由申请人和执业机构填写，表4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由核发新《医师执业证书》 的注册机关填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。9、填写栏目中的执业范围时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。10、如填写内容较多，可另加附页。2 表1 姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码执业机构名称及登记号执业机构地址邮政编码医师资格级别类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分3 表 2 个人工作经历时间单位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日4 表 3原核准的执业范围拟变更的执业范围变更执业范围的理由申请人签字：年月日变更执业范围的依据（附件请附后）1、取得原注册执业范围以外、同一类别其他专业高一层次的省级以上教育部门承认的学历；2、在省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其它专业的系统培训 2年、专业进修满 2年或系统培训和专业进修合计满2年，并持有省级以上卫生行政部门指定的业务考核机构出具的考核合格证明；拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：拟核准的执业范围：印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用科目：拟核准的执业范围：印章负责人：年月日5 表 4 卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注
