1医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、医疗机构地址四、法定代表人 （主要负责人）五、床位数六、服务对象社会□内部□内部 +社会□七、设置单位（注①）八、申明性质营利性□非营利性 （非政府办） □非营利性（政府办）□九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）：十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）2十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式十二、其他需要说明的情况十三、申请单位签章：单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）医疗机构印章：日期：十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：负责人签名：单位印章：日期：十五、备注注： 1、设置单位指政府机关、事业单位企业、社会团体和其他社会组织及个人。2、投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会非营利贷款等。3附表 2 资信证明设置单位（人）地址资金总额：万元。其中：固定资金万元，流动资金万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查， 情况属实， 同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日 （章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字：年月日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。备注：申请单位提交4附表 3 成都市卫生局营利性医疗机构申请事项核定表申请单位（公章） ：（或所有出资人）申请核定名称：机构类型（选择一） ：个体□独资□合伙□国有□集体□有限公司□股份公司□企业分支机构□中外合资□中外合作□外资□地址：电话：邮编：注册资金：备注：5附表 4医疗机构法定代表人签字表姓名职 务人事关系所在单位电 话工作单位地址电 话家庭住址电 话签字年 月 日人事关系所在单位 (章) 年 月日身份证复印件: (此处贴身份证复印件) 本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年月日6附表 5医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 XXX 医院担任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。...
