医疗机构现场考察、考核表（供医院、专科医院、门诊部使用）机构名称执业地址床位床位：张牙椅张科 室 设 置情况1 职能科室：2 临床科室：3 医技科室：人员情况职工总数人其中卫生技术人员总人数人床位与卫生技术人员之比1:床位与护士之比 1:医生总数人其中执业医师人助理执业医师人主任医师人副主任医师人主治医师人医师人护士总数人其中主任护师人副主任护师人主管护师人护师（士）人检验人员总数人药剂人员总数人其中中药剂人西药剂人房屋面积占地面积（M 2）建筑总面积（M 2）业务用房建筑总面积（M 2）门诊建筑面积（M 2）住院建筑面积（M 2）辅助用房建筑面积（M 2）生活用房建筑面积（M 2）每床建筑面积（M 2）病房每床净使用面积（M 2）设备情况基本设备情况：病房每床单元设备情况：其他设备情况：规章制度规章制度情况：人员岗位职责情况：医疗护理操作规程情况：院感管理人员考核抽考医生人合格人护士人合格人其他医技人员人合格人注册资金万元人民币现场考核结论考核人签字考核组组长：考核组成员：考核时间：年月日医疗机构现场考察、考核表（供医务室、诊所、卫生所等使用）机构名称执业地址牙 椅 数牙椅张科室设置人员执业医师数人 、助理执业医师数人，其中主任医师人、副主任医师人、主治医师人，医师人。护士数人，其中主任护师人、副主任护师人主管护师人、护师（士）人。药剂人员数人，其中西药剂人、中药剂人。房屋建筑总面积（M 2）设备基本设备情况：其他设备情况：规章制度规章制度情况：人员岗位职责情况：医疗护理操作规程情况：院感管理人员考核抽考医生人合格人护士人合格人药剂人员人合格人注册资金万元人民币结论考核人员签字考核组组长：考核组成员：考核时间：年月日
