2010 年市属医疗卫生单位综合目标考核内容 （医院感染管理 100 分）考 核 单 位： 2010年月日类 别分值检查方法与内容评分标准得分扣分原因组织制度管理5 1、建立健全医院感染管理组织、制度:查阅建立医院感染管理委员会及医院感染管理科的红头文件及 16 个核心制度
2、规范履行医院感染管理职责：查医务、护理医疗护理质量监督检查医院感染检查内容及分值
3、医院感染管理工作有总结与计划：总结内容有问题分析及整改措施，能体现持续性质量改建
1、查历史文件看组织建设与调整，未建立组织/未适时调整扣 1 分、未独立设置医院感染管理科扣 1 分、制度不健全少 1 个制度扣 1 分
2、一个部门未规范履行职责扣1 分，分值未达到卫生行政部门要求扣1 分
3、工作总结未反映问题扣1 分，无整改措施扣1 分，未体现持续性质量改进扣1 分医院感染监测管理10 1、规范开展医院感染病例监测：前瞻性监测100%、回顾性调查有原始记录、监测资料汇总、统计反馈
2、规范开展抗生素使用监测：抗生素使用率调查、围术期预防性使用抗菌药物调查
3、规范开展消毒灭菌效果监测：按省《实施细则》要求开展监测
4、规范开展环境卫生学监测：按省《实施细则》要求开展监测
5、规范开展目标性监测：按各级卫生行政部门要求开展泛耐药菌监测
6、流行暴发监测：按卫生部要求开展流暴监测，查过去 3 年医院感染聚集性感染记录1、查现病历 5 份看医院感染调查表填写无表或缺漏项扣 1 分，无原始记录扣 1 分，未定期汇总统计扣 1 分
2、未开展抗生素使用调查、围术期预防性使用抗菌药物调查各扣1 分
3、监测遗漏区域和项目各扣1 分
4、监测遗漏区域和项目各扣1 分，发生流行暴发未适时开展监测扣1 分5、未制定泛耐药菌监测制度、职责，未开展泛耐药菌监测，未制定隔离预防措施各扣1 分
6、未记录过去 3 年医院感染聚集性感染事
