危险化学品经营许可证申请书经营（加油站）申请企业申请类别□首次申请□重新申请□延期申请□重新申请并变更□延期并变更填表日期申请企业盖章上海市安全生产监督管理局编制表 1：企业基本信息企业名称注册、经营地址□内环内□中环内□外环内□外环外储存场所地址□无□有，地址：法定代表人姓名主要负责人姓名经营方式□零售加油站基本信息组织机构代码企业类型□全民所有制□集体所有制□股份制□有限制□私有制经济性质登记机关注册资本万元上年销售额万元主管单位□无□有，人员情况职工总人数人安全管理人员人数人危险化学品经营从业人员人数人联系方式固定电话主要负责人手机安全管理人员手机邮编传真原危险化学品经营许可证□无□有证书编号发证日期年月日证书有效期年月日至年月日表 2：经营场所、储存设施等经营场所产权□租赁□自有房屋状况□ 工业□商业□其他经营场所消防部门文件□消防验收合格意见书□消防监督检查意见书储存设施情况资质文 件名称□危险化学品建设项目批复文件□消防监督检查意见书□消防验收合格意见书标 准化 达标 情况□一级□二级□三级设施情况储罐火灾危险性分类容积安全评价机构□无□有，机构名称：表 3：变更事项事项名称变更前变更后企业名称法定代表人主要负责人门牌号有新、 改、扩建危险化学品储存设施建设项目变更原因表 4：重新申请原因事项名称变更前变更后变更注册、经营地址许可范围缩小扩大表 5：申请经营范围填写说明：1. “规模”一栏应填写： “千克 /年”、“克 / 年”、“吨 / 年”、“瓶/ 年”、“升 / 年”或“立方 / 年”。2. “用途”一栏应填写运输工具类别品名规模用途汽油、煤油、柴油重点监管危险化学品限控危险化学品备注：危险化学品经营企业承诺书经营（加油站）上海市安全生产监督管理局：我公司申请办理危险化学品经营许可证，特此郑重承诺：一、提交的所有申请材料均真实有效，电子资料与纸质原件一致。二、从事危险化学品经营活动，特此郑重承诺：（一）严格遵守法律、法规和国家标准或者行业标准、地方标准规定。（二）运输危险化学品应当由有危险化学品运输资质的车辆及单位实施。（三）如加油站安全条件不符合要求，在承诺期内完成整改，如不完成整改停止经营。申请企业：法定代表人（或主要负责人）签字：（企业盖章）日期：年月日
