1 _________ 口 腔 诊 所设置申请材料年月日2 ________口腔诊所设置申请提交材料目录1、设置 ----------- 口腔诊所医疗机构申请；2、《设置医疗机构申请书》 ；3、------------ 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、------------ 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、------------ 口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；6、《医疗机构名称申请核定表》7、《资信证明》；8、《医疗机构分类性质申请书》 ；9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；10、《设置医疗机构审核意见表》 。3 附表 1 设置医疗机构申请书被申请机关 :_________ 设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别：口腔诊所名称：-------口腔诊所选址：所有制形式：私人经营性质：营利性床位（牙椅）：2 台服务对象：社会诊疗科目：口腔科投资总额： 5 万元其他4 提交文件目录：1、 设置 -------------- 口腔诊所医疗机构申请；2、 《设置医疗机构申请书》；3、 ---------------- 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、 ---------------- 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、 ---------------- 口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；6、 《医疗机构名称申请核定表》7、 《资信证明》 ；8、 《医疗机构分类性质申请书》；9、 设置申请人 （单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、 公安部门出具的守法证明、健康体检表等） ；10、《设置医疗机构审核意见表》。设置单位（人）：（章）年月日填写说明 ：1. 被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3. 地址：填写设置单位 ( 人) 的法定地址，个人填写家庭地址； 4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5. 名称：填写申请的医疗机构名称； 6. 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7. 所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报： （只能填一个） a、全民 b 、集体 c 、私人 d 、中外合资（合作） e、其他； 8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位 ( 牙椅 ) ：填写拟建床位数、 牙椅数以及观察床位数； 10. 服务对象：（只...
