员工职业健康监护登记表姓名性别籍贯工作时间年 月 日身份证号码工 种工作单位工号住 址职业史及职业危害接 触 史体检情况日期结果职业病诊疗 情 况单位劳人部门意见（签章）年月日本人签字年月日单位安全部门意见（签章）年月日局安全管理部意见（签章）年月日注：本表一式两份，一份由填表单位保存，一份连同体检表、相关检查报告及诊疗结果等原件报上级单位存档。职 业 病 报 告 登 记 表填表单位：（签章）年月序号单位工号姓 名性别出生年月工种接触工龄（年）职业病种类确诊时间程度（期别）诊断编号诊断单位接触史负责人：填表人：年月日职 业 接 触 有 害 因 素 员 工 健 康 检 查 情 况 汇 总 表填表单位：（签章）基本情况职业接触危害因素情况体检情况结果及处理意见编号工作单位工号姓名性别籍贯出生年月工作时间现岗位危害因素名称接触时间单位浓度（强度）范围体检时间电测听发锰( μ g/g) 内科血压（ mmHg）心电图脑电图X光片血常规B 超肝功能审核人：填表人：填表日期：年月日体检类别：职业健康监护统计表填报单位（盖章） ：年月职工总人数（人）职业接触有害因素职工人数 ( 人 ) 其中接触各类有害因素职工人数（人）合计其中粉尘毒物噪声其他男女合计男女计男女计男女计男女计男女宣传与培训职业卫生防护措施应急预案、装备警示标识说明职业健康检查职业健康事故宣传岗前培训定期培训个人设备有无有无新上岗人数岗前体检人数在岗人数定期体检人数离岗人数离岗体检人数中毒职业病死亡正常使用有而不用无正常使用有而不用无管理措施计划管理制度操作规程健康监护档案备注审核：填表：填表日期：年月日职业健康体检必检项目一栏表序号工种检查项目检查要求序号工种检查项目检查要求1 电焊内科常规检查必检6 油漆（苯）内科常规检查必检血常规必检皮肤科必检尿常规必检血常规必检心电图必检肝功能必检发锰或尿锰必检B 超（肝、脾、胆）必检肝功能必检X 胸片必检心电图选检肺功能必检骨髓穿刺选检2 噪声内科常规检查必检五官科检查必检血小板选检血常规必检7 高处作业内科常规检查必检尿常规必检神经内科（眩二、三，膝反射，三颤，肌力）必检心电图必检纯音听力必检3 粉尘内科常规必检五官科（视力、色觉等）必检血常规必检尿常规必检心电图必检血常规必检肝功能必检尿常规必检X 胸片必检心电图必检肺功能必检外科（头、颈、四肢骨关节、 运动功能）必检4 机动车驾驶员内科...
