王店卫生院慢性病管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下： 一、工作目标 1、完成 2011 年 3 月 31 号高血压 1938 人，12 月 31 号完成3230 人。 2、完成 2011 年 12 月糖尿病建档数 538 人。 3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35 岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊 35 岁以上首 诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣 传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 二、建档工作目标 1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%； 2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检第 1 页 共 2 页记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、高血压、糖尿病工作目标 1、新发现病至少建档高血压患者 2000 名，糖尿病患者 200名； 2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%； 3、高危人群每年至少测 4 次高血压的比例达 50%； 4、对高危人群的干预有记录及效果评价。 王店卫生院 二 0 一 0 年十二月三十日第 2 页 共 2 页
