首营品种审批表编号： 填写日期:通用名称规格商品名称单位生产企业性能、用途储存条件质量信誉批准文号质量标准批发价装箱规格有效期零售价GMP 证书号认证时间采购价索取产品资料1、供货单位药品生产许可证或药品经营许可证、GMP 或 GSP 认证书、营业执照（复印件加盖公章）。 （ ）2、药品注册批件； （ ）3、药品质量标准； （ ）4、检验报告书（效期内）； （ ）5、药品包装备案、装箱规格、包装及说明书原件（盖章）； （ ）6、商标注册证（效期内）、物价批文； （ ）7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书； （ ）8、临床总结报告及其他相关资料。 （ ）申请理由 采购员： 日期： 年 月 日质量管理部门意见 审核合格，请企业负责人审批 □ 审核不合格，不得购进 □ 质量负责人： 日期： 年 月 日审批意见 同意进货 □ 不同意进货 □ 企业负责人： 日期： 年 月 日备 注首营企业审批表编号： 填表日期：企业名称类别□药品生产企业□药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码联系人联系电话传真许可证许可证名称许可证号企业名称负责人许可范围有效期至年 月 日企业地址发证机关及日期营业执照企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发证机关及日期年 月 日质量认证证书与编号有效期限需索取企业相关资料1、供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件（加盖公章）； （ ）2、供货单位 GMP 或 GSP 认证证书； （ ）3、质量体系调查表或合格供货方档案表； （ ）4、质量保证协议； （ ）5、开户信息（户名、开户银行及账号）； （ ）6、印章印模、随货同行单、发票样表； （ ）7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书； （ ）8、其他证件。（具体内容： ） （ ）采购员意见 负责人： 年 月 日质量信誉实地考察结论： 考察人： 年 月 日审核意见审核合格，请企业负责人审批。□ 审核不合格，不得购进。□ 质量管理负责人： 年 月 日审批意见同意作为合格供货方。□ 不同意作为合格供货方。□企业负责人： 年 月 日备注合格供货方档案表编号： 建档日期：企业名称地址法定代表人联系电话邮政编码营业执照许可证生产经营范围经营方式企业概况年销值获得主要荣誉技术人员数产品状况主要产品：质量状况：质...
