附表 1保健食品广告审查表保健食品产品名称 广告类别：视 声 文
申请人（广告主） 代办人（盖章）审查机关填 表 说 明1、本表请通过电子版填写并打印
打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效
3、本表一式五份
存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份
广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数
申请人（广告主）法 定代表人地 址邮政编码电 话E - mail传 真代办人法 定代表人地 址邮政编码电 话E – mail传 真具体经办人x保健食品产品名称保健食品品牌名称保健食品批准证书号广告类别（视、声、文）广告时长（视、声）秒计划发布媒体序号证明文件目录（证明文件附后）1
与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件2
保健食品批准证明文件3
保健食品生产企业的《卫生许可证》4
申请人的《营业执照》或主体资格证明文件等5
代办人的《营业执照》或主体资格证明文件等6
如有委托关系的，需提供委托书原件7
保健食品的质量标准8
保健食品的说明书9
保健食品标签以及实际使用包装10
商标注册证11
专利证明文件12
宣称材料实质内容真实性的声明一三
法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第一三项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页
广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）审查意见：审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号食健广审（ ）第 号有效期至 年 月 日附表 2违法保健食品广告移送通知书 （ ）
