外科临床护理工作日志表临床护理工作日志表指导老师：王英学生姓名夏敏所在学校湖州师范学院完成日期 : 2014/1/4 一、接诊该患者第一天（ 12-19 ）书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/ 关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）一） 、病人的一般情况病人 : 林春妹床号 : 451-008 年龄 : 51 岁住院号 : 885231 入院日期 : 2013-12-19 手术日期 : / 过敏史 : 无手术史：无职业无业人员经济状况 : 一般家庭支持系统 : 有家属陪伴二） 、诊断胆囊结石三） 、病史 : （包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）主诉 右上腹疼痛一天患者 1 天前，在进食后出现右上腹绞痛，呈阵发性，向肩背部放射，伴有恶心、呕吐，吐出胃内容物，无寒战、发热，无皮肤眼白发黄，无反酸、嗳气，无吞咽困难，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院就诊，急查CT:胆囊结石。门诊拟“胆囊结石”收入院。患者既往体键，否认高血压、糖尿病病史，否认肺结核、乙肝等传染病病史，否认外伤史，手术史，否认食物药物过敏史。入院时，患者神志清，精神可，主诉右肩背部疼痛明显，无恶心、呕吐，无寒战、发热，查体右上腹压痛。医嘱予 外科Ⅱ级护理，半流低脂饮食，抗炎解痉治疗。护理上注意密切观察生命体征及腹部体征变化。跌倒评分1 分，Braden 评分4+4+4+4+3+3=22分。体格检查： T36.8 ℃ P74 次/ 分，BP110/60mmHg，R19 次/ 分，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及啰音，心率74 次/ 分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。神经系统无异常。专科查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，胸式呼吸，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，有压痛伴反跳痛，未触及肿块，下腹部见一长约 15cm的横行陈旧性瘢痕， 肝脾肋下未触及， 胆囊未触及，胆囊区无压痛、 Murphy 征阳性。肝浊音界在正常范围，肝区，肾区无叩击痛，移动性浊音（- ）。肠鸣音4-6 次/ 分，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。体格检查详细点，就是这样。你自己改一下，如上面的格式2013-12-19 CT ：胆囊结石。2013-12-19 红细胞 4.30X10^12/L ； 血小板 199X10^9...
