第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组
2、质量与安全管理小组有质控计划
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次
4、质控工作能体现质量持续改进
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容
6、科室质控资料记录齐全
7、科室管理规范、符合标准
8、认真开展“三基三严”培训及考核工作
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录
2、是否按时参加医院及科室会议
3、是否及时传达会议内容
4、科务会、科周会是否记录齐全
5、科室排班等资料是否及时上报
6、三基三严培训考核是否开展，开展效果
20分1、每项不符合要求扣 2 分
2、科室质量与安全管理小组未 开 展 质 控 活 动 扣 10分
3、未开展三基工作的扣 10分
二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程
2、严格执行人员准入制度
3、严格执行技术准入制度
4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批
5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况
2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）
3、检查科室开展新技术准入及质控记录
4、有无私自外出会诊、手术或讲座
5、有无越权操作记录
10分每项不符合要求扣 2 分
三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析
2、治疗及时、规范、安全、有效、经济
1、抽查住院病历、重点考核本科前 5位住院病种和疑难危重病例
2 、 主 要 诊 断 不 符 合 （ 疑 难 病 例 除10分每项不符合要求扣 2 分
3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录
4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求
外）、诊断不全面、不规范或遗漏并
