东阳镇卫生院慢病管理工作计划 2018 年木孔镇卫生院慢性病综合防控工作 计划 根据《全面推进国家级慢性病综合防控示范区建设工作的通知》金府办【2017】 196 号、《XX 县区 2018 年慢性病综合防控示范区建设工作方案的通知》金府办【2018】 97 号文件及木孔镇卫生院 2018 年慢性病综合防控工作实施方案，为了深入推进我镇慢性病非传染性疾病（以下简称慢性病）综合防控工作，持续提升慢性病预防控制水平，不断完善慢性病防控工作框架和运行机制，促进国家慢性病综合防控示范区创建，现面将我院制定 2018 年的慢性病管理工作计划如下： 一、加强慢性病患者的管理。 1、我院门诊及各村卫生室继续实行 35 岁以上人群首诊测血压制度，要求 35 岁以上人群每年尽可能测一次血压，查一次血糖，35 岁以上患者门诊首诊测血压率达≥95％，并做好了门诊日志记录，切实提高了病人的发现率。 2、对新发现的高血压、糖尿病患者，要求进行复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。 3、每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，对患者提供药物指导，并告知应该运用健康生活方式生活。 4、每年给慢性病患者至少面对面随访 4 次，控制不满意半月增加一次随访，仍不达标者转诊。我院对村卫生室做回的 随访表进行审核，并按要求录入基本公共卫生管理系统。 5、每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时将体检结果反馈给患者。对体检有异常的结果及时进行复查并告知注意事项。 6、在全辖区范围内开展慢性病患者健康管理工作，高血压、2 型糖尿病患者规范管理率达到 60﹪以上，高血压控制率≥40%，糖尿病控制率≥35%。 7、在工作中，我院将每个患者信息都登记在花名册中，以第 1 页 共 3 页便于查找。每次随访工作都有登记，有记录，有高血压患者管理登记簿，糖尿病患者管理登记簿。 8、2018 年我院继续报告高血压、糖尿病患者死亡人数。并对其进行死因监测上报，以及死亡封档。 9、完成上级主管部门交办的临时性工作。 二、慢性病健康教育宣传情况。 1、为加大健康教育宣传力度，切实提高群众的防病意识。我院在 2018 年将利用宣传栏、宣传材料大力进行了慢性病防治知识健康教育宣传。2018 年 9 月 1 日全民健康生活方式行动日，2018 年 10 月 8 日全国高血压日，2018 年 10 月 29 日世界卒中日，2018 年 11 月 14 日联合国糖尿病日我院将进行面对面宣传活动，村卫生室在各村进行宣传...
