提 高 护 理 文 件 书写合格率（持续改进案例） 一 、发现问题阶段： 护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一 致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进 小组 ，通 过 调 研 、数据 收 集 、总 结分 析 ，提出改进 措 施 ，并 评 估 改进 效果等活 动，以提高临床护士护理文件书写合格率并 力 争 达 到 100%。 二 、成立以护理部负 责 的质量改进 小组 。 表 1 质量改进 小组 （ CQI） 成员名 单 三 、明 确 现行制 度 ，查 阅 相 关 规范 。 序 号 姓 名 职 称 分 工 1、依 据 《 病 历 书 写 基 本 规 范 》、《 江 西 省 护 理 文 件 书 写 规 范 》 及 《 九 江学 院 附 属 医 院 护 理 文 件 书 写 质 量 标 准 》 进 行 评 价 ， 满 分 100 分 ， ≥95 分为 合 格 。 2、根 据 三 甲 评 审 条 款 5.3.11.1， 按 照 《 病 历 书 写 基 本 规 范 》 书 写 护 理文 件 ， 定 期 质 量 评 价 ， 对 护 理 文 件 的 质 量 有 追 踪 评 价 和 持 续 改 进 。 四 、问 题 的 根 因 分 析 1、2014 年 1 月 -3 月 质 控 资 料 ： （ 1） 2014 年 1 月 -3 月 护 理 文 件 书 写 合 格 率 评 估 资 料 表 3 护 理 文 件 书 写 不 合 格 率 评 估 （ 2014 年 1 月 -3 月 ) 时 间 检 查 份 数 不 合 格 份 数 不 合 格 率 （ %） 2014 年 1 月 54 0 0 2014 年 2 月 54 3 5.6 2014 年 3 月 54 3 5.6 总 计 162 6 3.7 图 1 护 理 文 件 书 写 不 合 格 率 趋 势 图 （ 2） 存 在 问 题 ： 根 据 以 上 调 研 资 料 绘 制 鱼 骨 图 ， 见 下 图 ： 问 题 原 因 分 析 ： ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解， 对电子病历系统...
