护理部应用PDCA 降低给药错误发生率 一、立项背景 “查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。 2016 年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件 203 例，给药类不良事件 53 例，占比 26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。 二、计划阶段 （一）现状调查 1. 我院 2016 年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件 53 例，其中遗漏差错10 例，占 18.9%；身份识别错误9 例，占 17.0%；液体渗漏9 例，占 17.0%；配制差错7 例，占 15.1%；未遵医嘱用药6 例，占 11.3%；给药剂量差错4 例，占 7.5%；给药速率差错2 例，占 3.8%；处方差错2 例，占 3.8%；给药途径 差错2 例，占 3.8%；抄 写 差错1 例，占 1.9%。具 体分 析 见 下 图 ： 指 标 名 称 2016 年 4 月 2016 年 5 月 2016 年 6 月 2016 年第二季度 给 药 错 误 例 数 住 院总 床日 数 给药错误发生率（%） 给 药 错 误 例 数 住 院总 床日 数 给药错误发生率（%） 给 药 错 误 例 住 院总 床日 数 给药错误发生率（%） 给 药 错 误 例 住 院总床日 数 给药错误发生率（%） 给 药 错 误 发 生 率 18 56563 0.318 16 52754 0.303 19 50160 0.378 53 159477 0.332 科室 给药错误例数 普外科 5 呼吸科 5 儿科门诊 4 肾病内科 3 消化科B 2 皮肤科 2 神经内科A 2 151020260510152025中班夜班白班外出检查中午给药错误时间分布给药错误例数0123456给药错误科室分布给药错误例数妇科 2 产科B 2 心内科C 2 疼痛科 2 肿瘤科血液A 2 肿瘤科血液B 2 神经内科C 1 神经内科B 1 神经内科NCU 1 神经外科 1 产科A 1 心内科A 1 心内科B 1 心胸外科 1 ICU 1 手术室 1 儿科A 1 儿科B 1 儿科ICU 1 消化科A 1 内分泌科 1 眼科 1 综合内科 1 胃镜室 1 结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人...
