健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民族既往病史家 族 史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹 部 器 官肝脾其它胸部 X 线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）结果： 1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）1．心血管病6．结核病2．脑血管病7．糖尿病3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体） ：5．慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2．体检后此表交注册机关。3．X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
