感统发展核对表儿童姓名：性别：年龄：注：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题：1、2、3、4、5、6、★P 目前情况★B以往曾有过★P＋B从小至今继续出现所述情况没很偶常总有少尔常是（一） 前庭平衡和大脑双侧分化：1
儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕
BP□□□□□2
儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难
BP □□□□□3
在眼看得见情况下，屡碰桌椅，方向和距离感差
BP □□□□□4
手舞足蹈，吃饭、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边
BP□□□□□5
表面上是左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手
BP □□□□□6
动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重
BP □□□□□7
语音不清晰，组合句子或编组故事困难
BP □□□□□8
看书眼睛会累，却可以长时间看电视
BP □□□□□9
俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）
BP □□□□□10
喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记
BP□□□□□11
走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难
BP □□□□□（二） 脑神经生理抑制困难：12
注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼
BP □□□□□13
偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭等
BP□□□□□14
害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话
BP□□□□□15
看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看
BP□□□□□16
严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去
