肿瘤病人食物频数调查问卷姓名：身高：体重：年龄：食物编码分类食物名称单位分量进食次数 (只选一项 ) 平均每次进食量每天每周每月不吃主食大米饭1 大标准碗3 两1 小标准碗2 两糯米饭米粥包子、馒头1 个 2 两芝麻糊1 小包 ？？燕麦片1 次 50g 其他干豆类及制品黄豆10 豆腐、豆花豆浆1 杯 250ml 豆腐皮、豆腐干绿豆、豌豆等其他零食巧克力饼干（膨化食品）糖果土豆片1 袋 ?? 牛肉干20 山楂果丹皮其他奶类鲜奶（羊、牛奶）1 杯 250ml 奶粉1 杯 30g 豆奶1 杯 250ml 奶油酸奶1 瓶 250ml 蛋类鹌鹑蛋1 个 10g 鸡蛋1 个 60g 鸭蛋 咸鸭蛋1 个 70g 皮蛋1 个 70g 其他酒类白酒两30 红酒两啤酒1 杯 100ml 其他肉类及制猪肉1 份荤菜含肉100g 纯肉食物自定牛羊肉猪排骨猪肝、猪血品鸡鸭鹅及内脏鸽子及内脏其他水产类淡水鱼泥鳅黄鳝（鳝鱼）虾、蟹其他水果类橙1 个 200g 西瓜菠萝苹果1 个 200g 桂圆梨1 个 200g 60 葡萄香蕉其他干坚果及种子类果脯葡萄干枣（干）核桃花生、花生米板栗杏仁松子柿饼南瓜子葵花子菌藻类金针菇（智力菇）该两类食物以生重计算。一盘（一份）熟菜 =100g 生重香菇冬菇紫菜90 海带黑木耳蔬菜类菠菜菜花大白菜生菜青蒜（大蒜）苋菜莴苣笋（莴苣）小白菜100 油菜韭菜芫荽（香菜）芹菜（茎）圆白菜蒜苗（蒜台）豆苗马铃薯藕（莲藕）菜苔冬瓜佛手瓜黄瓜（胡瓜）120 南瓜丝瓜西葫芦番茄（西红柿）辣椒（尖、青）茄子豆角毛豆、豌豆胡萝卜白萝卜其他杂类粉丝粉条、凉粉蜂蜜黑芝麻其他咸菜类大头菜（酱）酱黄瓜榨菜萝卜干140 其他饮料类茶水1 杯 250ml（茶 5g）可乐1 杯 250ml 果汁1 杯 250ml 其他145 三． 疾病调查1.发现病情多久了：2 病情发展情况：肿瘤早期肿瘤中期肿瘤晚期3.体重是否减轻：是否减轻多少：kg 4.食欲是否减退：是否5.是否贫血：是否6.是否坚持体力活动：是否7. 是否抽烟 :：是否 ；是否在吸烟环境生活：是否 8. 是否饮酒：是否；_____次/周，______ml 次， _____ 酒 . 9.合并症（1 是否有高血压： 是 否 ________ mm/Hg 是 否 服药是否 在饮食调理（2 是否有高血脂：是 否 TC mmol/L TG ______-mmol/L 是否服药，是否在饮食调理（3 有否有糖尿病 : 是 否mmol/ 是否服药，是否在饮食调理。
