实用临床基础课程病例模板1VIP免费

实用临床基础课程病例模板1 “发现腹腔囊肿4 月余，右大腿肿胀3 月，发热 10 天”患者，女性， 80 岁，因“发现腹腔囊肿4 月余，右大腿肿胀3 月，发热 10 天”入院。现病史：患者在 4 个多月前体检时查腹部B 超提示“腹腔囊性占位（约 42.0cm×11.6cm），右输尿管上段扩张，右肾积水（压迫所致），肝胆胰脾未见明显异常”，后又查腹部CT提示“右侧后腹膜、腰大肌、髂腰肌旁多发囊肿并延伸至右大腿上段”。3 个月前患者感右大腿肿胀，行走后疼痛不适，但无发热、消瘦，无腹痛，无腹泻、便血，无食欲减退，无恶心呕吐，无少尿、下肢浮肿及尿频尿急。10 天前患者出现发热，体温最高达 39℃，伴恶心、纳差、消瘦。既往有高血压病史，否认糖尿病。个人史无异常。体检：体温 37.0 ℃，血压 18.0/12.0kPa ，心率 75 次 / 分。神志清，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及。各瓣膜区未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清，未闻及明显啰音。腹稍膨隆，按之软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及， 右下腹连及右侧腹股沟处可扪及数个约1.0cm×2.0cm~5.0cm ×4.0cm 类圆形及条索状包块，粘连，界限不清，质地中等偏硬，表面光滑，无压痛，移动性浊音阴性。右大腿轻度肿胀，压之无凹陷；左下肢无异常，两侧足背动脉搏动良好。实验室及辅助检查：入院后查血常规、尿常规、肝肾功能均为正常范围；大便找寄生虫无殊；大便隐血（＋＋）；血肿瘤标志物： AFP 2.2 μ g/L ， CEA 15.6 μ g/L ，CA199 72.6U/ml ，CA125 8.2U/ml 。胸片提示“右侧膈面升高”。CT提示“右后腹膜、腰大肌、髂腰肌旁多发囊肿并延伸至右大腿上段”（图1）。2006 年 2 月 8 日分别行右上腹及腹股沟囊肿穿刺术，抽出大量暗红色胶胨状物，稀释后测肿瘤标志物：AFP 1.2 μ g/L ， CA125 10.1U/ml 、CEA＞1000μ g/L 、CA199＞ 1000U/ml ；病理涂片示“镜下见少许嗜伊红无定形物质，未见细胞成分；镜下少许嗜伊红无定形物质中见少许淋巴细胞、间皮细胞”。2006 年 2 月 13日再行右下腹囊肿穿刺，生理盐水冲洗，注入平阳霉素16mg。复查血常规： WBC 10.0×109/L ，N 84.1% ；RBC 2.75× 1012/L ， Hb 79g/L ，PLT 584×109/L；血生化提示：白蛋白27g/L ，C-反应蛋白 179mg/L；复查血肿瘤标志物：AFP、CA125均在正常范围，CA199和 CEA指标恢复到正常范围。图 1 腹部 CT提示“右后腹膜、腰大肌、骼腰肌旁多发囊肿并延伸至右...