第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 张卫忠科室 骨科病区 7 床号 2 ID号住院号 384525 第 1 页入 院 记 录姓名：陈云云工作单位和职业：无性别：女性家庭地址：上饶县董团乡中路村年龄： 20 岁入院日期： 2010-12-29 10:35:58 婚否：未婚病史采集日期： 2010-12-29 11:35:25 籍贯：江西上饶病史记录日期： 2006-07-21 11：45 民族：汉族病情陈述者：患者本人（可靠）主诉：发现右侧颈部功能活动受限10 年余。现病史：患者于10 年前起开始出现无明显诱因的右侧颈部疼痛，以右侧胸锁乳突肌处明显，当时未给予重视及处理，现患者出现右侧颈部胸锁乳突肌处疼痛伴有颈部功能活动受限，在当地未经特殊处理，于今日特来我院就诊，今门诊初步检查后拟以右侧“胸锁乳突肌挛缩症”收入院。患者自发病以来，一般情况尚可，饮食、睡眠好，二便正常。既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认“高血压”、“糖尿病”等慢性病史。否认其它外伤、手术及输血史，否认有药物、食物及其它过敏史，预防接种史不详。个人史：出生原籍 , 否认长期外地居住史 , 无血吸虫病及其疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，居住环境一般。否认有冶游史月经史： 13 岁2010 年 12 月 20 日，近一年月经量少，色、质正常，白带无异常，无痛经史。家族史：否认有家族性遗传病史。体格检查体温:36.6 ℃脉搏 :80 次/ 分呼吸:20 次/ 分血运 :120/70mmHg 意识清楚，发育正常, 营养中等，体型消瘦，言语流利，自动体位，查体合作。全身皮肤、膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀、黑色，未及包块和压痛。眼帘不下垂，双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物，咽不充血，喉发音正常。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉不怒张，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度、语颤一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率80 次/ 分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾无叩击痛，双侧输尿第 二 军 医 大...
