平安保险 个人健康状况告知书被保人姓名：职业：投 保 人 姓名：职业性别：工种：性别：工种：以下告知事项请据实回答下列问题
若答“是”，请在备注栏详细说明
1、过去两年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其它检查或治疗
（也可提供该检查报告以供参考）是□否□2、最近二个月内是否曾因受伤或生病接受医师诊治或用药
是□否□3、过去五年内是否因受伤或生病住院治疗七日以上
是□否□4、是否曾患有下列疾病而接受医师诊治
(1) 高血压症、心肌病、主动脉血管瘤，心脏瓣膜疾病、心博过缓性或心博过速性心律不整
(2) 脑中风（脑出血、脑栓塞、脑梗塞） 、短暂性脑缺血、脑瘸、脑动脉血管瘤、脑静动脉畸形、多发性硬化症、癫痫、肌肉萎缩症、脊髓病变、重症肌无力、巴金森氏症、精神病
(3) 肺气肿、支气扩张症、尘肺症、肺结核
(4) 肝炎、肝炎病毒携带者、肝内结石、肝硬化、肝功能异常
(5) 肾脏炎、肾病症候群、肾机能不全、尿毒症、肾囊肿
(6) 视网膜出血或剥离、视神经病变
(7) 癌症（恶性肿瘤）或未经证实为良性或恶性之肿瘤、胃或大肠息肉
(8) 血友病、白血病、贫血、紫斑症
(9) 糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、肾上腺功能亢进或低下
(10) 红斑性狼疮、胶原症
(11) 艾滋病或艾滋病携带者
(12) 酒精或药物溢用成瘾、眩晕症、脑震荡、肢体麻痹
(13) 食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎
(14) 肝脓疡、黄疽，肝或脾肿大
(15) 慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞
(16) 痛风、高血脂症、青光眼、白内障
(17) 乳腺炎、乳漏症、子宫内膜异位症，阴道异常出血（女性被保险人回答）
是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□
