编 号 ： 贾汪区乡村医生签约服务记录本 签 约 类 型 ： 主 要 服 务 项 目 ： 是 □ 否 □ 附 加 服 务 项 目 ： 类 签 约 人 员 姓 名 ： 联 系 电 话 ： 家 庭 住 址 ： 镇 村 组 家 庭 成 员 资 料 序号 与签 约 人 关 系 姓 名 性 别 年 龄 附 加 服 务 项 目 受 益 人 （ 用 △标 注 ） 村 卫 生 室 签 约 医 生 ： 签 约 起 止 时 间 ： 20 年 月 日 -20 年 月 日 贾 汪 区 乡村医生家庭签约服务项目及收费标准 签 约 项 目 年 收 费 标准 （ 单 位 ：元 ） 适 宜 对 象 服 务 内 容 免 费 项 目 不 收 费 所 有 家 庭 基 本 公 共 卫 生 服 务 ：提 供 11 类 43 项 基 本 公 共 卫 生 服 务 中 涉 及 家 庭 和 个 人 的服 务 ， 保 证 服 务 的 质 量 和 及 时 性 ； 基 本 医 疗 服 务 ： 疾 病 康 复 指 导 ， 转 诊 服 务 。 收 费 项目 主 要 服 务 项 目 100 所 有 家 庭 镇 卫 生 院 免 费 为 所 有 家 庭 成 员 开 展 一 次 健 康 体 检 项 目 包 括 血 糖 、血 脂、肝功能、肾功能、心电图、彩超； 免 收 村卫 生 室一 般诊 疗 费 ； 为 家 庭 成 员 开 通镇卫 生 院 、村卫 生 室就诊 的 绿色通道； 联系区内 专家 就诊 。 附加服务项目 一 类 50 有 孕产妇和 0-6 岁儿童家 庭 上门宣教母乳喂养知识； 12 月龄开 展 中 医 摩腹、捏脊 ， 18 月龄开 展 按 揉 迎香 穴 ， 30 月龄开 展 按 揉 四 神 聪 穴 5 次 以 上， 并 传 授 给 家 长 ； 督 促 做 好 一 类疫 苗 接 种 ； 提 出 二 类 疫 苗 接 种 建 议 ； 对 ≤1 月龄婴 幼 儿开 展 上门诊 疗 服 务 。 二 类 100 高 血 压 病 人 基 本 药 物 目 录 范 围 内 ， 提 供 1 名 家 庭 成 员 针 对 性 用 药 免 费 ， 以 及 用 药 指 导 。 三 类 100 高 血 压 病 人 基 本 药 物 目 录 范 围 内 ， 提 供 1 名 家 庭 成 员 有 针 对 性 的 活 血 化 瘀 治 疗 1 次 ， 1次 10 天 。 四 类 150 需 要 中 医...
