中国蛛网膜下腔出血诊治指南VIP专享VIP免费

中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019卒中中心卢爱仁2020.12.04定义：蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%~10%。病因：颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血（PMSAH）、脑动静脉畸形（brainarteriovenousmalformation，bAVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。一、蛛网膜下腔出血的定义及病因：SAH的独立的危险因素主要有：吸烟、过量饮酒和高血压。动脉瘤的危险因素可分为3类：动脉瘤发生的危险因素、动脉瘤增大及形态改变的危险因素、动脉瘤破裂的危险因素。二、蛛网膜下腔出血的危险因素：（1）SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。（4）动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访（Ⅰ级推荐，B级证据）。（5）在讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外，尤其要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。指南推荐意见：大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影是经典的诊断标准。SAH患者的急诊诊断和处理与其预后密切相关，且需要神经科、放射科、神经介入医生等共同合作，争取及早诊断，以免漏诊、误诊和贻误治疗。（一）临床表现SAH患者的最突出的临床症状是头痛，无论在重体力活动时或情绪激动状态下还是正常活动期间均可发病，发病时还可伴有恶心、呕吐、意识障碍、局灶性神经功能缺损、癫痫发作和脑膜刺激征。三、SAH临床诊断和评估：（二）影像学检查1.头颅CT平扫：CT是SAH诊断的首选检查。2.CTA：若患者病情许可，SAH患者均需行病因学检查。CTA诊断动脉瘤的整体敏感度约为98%，特异度为100%。3.MRI和MRA：MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术。FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列等多种MRI序列均有助于SAH的诊断。在SAH急性期，MRI的敏感度与CT相近，但在疾病亚急性期及慢性期，其诊断敏感度优于CT。4.DSA：DSA是动脉瘤和bAVM诊断的金标准。有20%~25%的aSAH患者首次DSA阴性，1周后复查DSA有1%~2%的上述患者可发现动脉瘤。三、SAH临床诊断和评估：（三）实验室和其他检查1.腰椎穿刺：对于疑诊SAH但CT结果阴性的患者，需进一步行腰椎穿刺检查。无色透明的正常脑脊液可以帮助排除最近2~3周内发病的SAH；均匀血性的脑脊液可支持SAH的诊断，但需注意排除穿刺过程中损伤出血的可能；脑脊液黄变是红细胞裂解生成的氧合血红蛋白及胆红素所致，脑脊液黄变提示陈旧性SAH。2.血液检查：应完善血常规、血糖、凝血功能、血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。（四）诊断和鉴别诊断（五）病情评估和临床分级SAH患者目前常用的临床分级评分量表包括Hunt-Hess量表（表1）、改良Fisher量表（表2）、格拉斯哥预后量表（GlasgowComaScale，GCS）等。上述量表各有侧重，推荐急诊诊疗时采用至少一种以上量表对患者进行评分并记录。三、SAH临床诊断和评估：表1Hunt-Hess量表Table1Hunt-HessScale分数（分）临床表现1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直2中等至重度头痛，颈项强直或脑神经麻痹3嗜睡或混乱，轻度局灶神经功能损害4昏迷，中等至重度偏瘫5深昏迷，去脑强直，濒死状态注：对于严重的全身性疾病（例如高血压肾病、糖尿病、严重动脉硬化、慢性阻塞性肺病）或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加1分三、SAH临床诊断和评估：表2改良Fisher量表Table2ModifiedFisherScale分数（分）CT表现血管痉挛风险（%）0未见出血或仅脑室内出血或实质内出血31...