第 1 页 共 6 页下载后可任意编辑附表 1 广东省家庭经济困难学生认定申请表 学校 年级 班别（专业） 院（系） 宿舍 学（籍）号 学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）□城镇 □农村家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数 1
建档立卡户□是 □否 2
特困供养人员□是 □否 3
城乡最低生活保障户□是 □否 4
特困职工子女□是 □否 5
城镇低收入困难家庭□是 □否 6
孤儿 □是 □否7
父母一方抚养 □是 □否 8
烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是 □否健康状况1
残疾 □是□否 2
患重大疾病□是 □否如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他： 残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级家庭信息户籍地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）邮政编码联系电话家庭人均年收入（人民币元）住房情况□自有 □租赁 □其他: 购车情况□无车 □小轿车 □货车 □农机车家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况第 2 页 共 6 页下载后可任意编辑影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型：
学生已获资助情况
（如无以下情形，只需填写“无”）：家庭遭受自然灾害情况：
家庭遭受突发意外事件：
家庭欠债情况：
签章本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对
手写签名： 年 月 日本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对
学生家长或监护人手写签名：年 月 日学生户籍所在地村委会（居委会）意见 □情况属实 □情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称： （加盖公章）年 月 日学生户籍所在
