孝义市中医院住院病历书写示范 1. 〔急诊观察记录示例〕 急诊观察记录 科别：急诊内科 2002 年10 月29 日9 时30 分 姓名：王×× 性别：男 年龄：20 岁 职业：工人 婚况：未婚 地址：×××××× 联系人：张×× 电话：83336120 主 诉：黑便，伴胃脘灼痛 30 分钟。 现病史：患者于今晚 23 时饮酒后突然出现解黑便 1 次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。 既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物过敏史。 体格检查： 体温（T）36.9℃ P 96 次/分 R 18 次/分 BP 100/72m m Hg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8 次/分。 辅助检查： 血常规（10 月28 日）： RBC 380 ⅹ 10 /L HGB116g/L WBC 8.2×10/L N 0.76 L 0.24。 大便常规（10 月28 日）；黑色糊便，白细胞2～3/HP，红细胞+/HP，大便隐血试验. 诊断： 中医诊断：血证 便血 胃中积热 西医诊断：上消化道出血 处理： 1.中医论治 ①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减： 生大黄10g 黄 连10g 黄 苓10g 地榆炭10g 茜草根10g 槐 角10g 田七末3g 薄公英30g 乌贼骨10g 紫珠草10g 甘 草5g 3 剂 每日1 剂，水煎服。 ②中药成药： 云南白药 4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。 2.西医治疗 ①立止血注射液 1kU 静脉注射，1 次/日，共 3 次。 ②奥美拉唑注射液 20m g 静脉注射，1 次/日，共 3 次。 ③5%葡萄糖氯化钠注射液 500m l 加西米替丁注射液 600m g 静脉滴注，60 滴/分，1 次/日，共 3 次。 ④10%葡萄糖注射液 500m l 加维生素 C 注射液 2.0g、10%氯化钾 注射液10m l，静脉滴注，60 滴/分。 3.待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。 4.暂禁食。予留观。 2. 〔内科病例示例〕 入 院 记 录 姓名：钱×× 性别：女 年龄：31 岁 民族：汉 婚姻状况：已婚 出生地：×××××× 职业：职员 入院日期：2002 年 11 月 16 日 9 时 45 分 病史陈述者：患者本人 记录日期：2002 年 11 月 1...
