放射诊疗许可申请表申请项目PET影像诊断申请单位（盖章）镇江市 XX医院申请日期2013 年 6 月 25 日中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1、申请材料应使用A 4 规格纸张打印（中文使用宋体小4 号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。5、表中的 “负责人 ”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。6、凡文字后有 “□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。7、射线装置的 “主要参数 ”是指 X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。9、“最大等效年操作量 ”、“最大等效日操作量 ”应当按照有关标准计算得出。医疗卫生机构名称（盖章）镇江市 XX医院负责人王小平地址江苏省镇江市京口区XX路 10 号邮 编212000 联 系 人王小平电话XXXX 传 真XXXX 机构总人数30 放射工作人员数2 申请许可项目放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√）立体定向（ X 刀、 γ 刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60 机治疗□后装机治疗□深部 X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断√SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊断□其他影像设备介入放射诊疗□X 射线影像诊断□X射线 CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科 X射线影像诊断□乳腺 X射线影像诊断□普通 X射线机影像诊断□提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗卫生机构批准书》√卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告√放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）√放射防护与质控设备清单√建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件√射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所医用诊断 X线机XG-501A 上海医疗器械厂NO.2334 120KV.500mA 放射科机房非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所I-...
