手术质量监控指标分析报告一 、基本情况1. 改进名称：提高手术送检标本规范率2. 改进科室：手术室3. 改进时间：2016 年 6 月至 2016 年 12 月二 、问题描述活体组织病理标本是外科疾病的第一诊断，具有不可替代和无法 重复性，对病人治疗及病情预后有着非常重要的意义。手术室标本管 理是手术室护理工作中一项非常重要的内容，管理不当将引发医疗纠 纷。目前我科虽然有专人负责，但是还是经常发生各种错误。2016 年初，依据《三级妇产医院评审标准(2011 年版)》,要求手术标本 送检规范率≥90%,我院未能达到目标值。三、 质量改进小组1. 组长：2. 组员：3. 记录员：四、 改进目标1. 监测项目：手术标本送检规范率2. 目标值：≥90%五 、现有流程及原因分析工具版本太多手术多，接台快字迹潦草标本袋标签字迹不消信 息 不 全 或 错 误信息系统无 法导入表单不统一培训不到位环境2016 年 6-10 月送检标本及信息不合格的原因分析：2 0 1 6 年 6 - 1 0 月 不 合 格 报 告 原 因 分 析(89/209),42.6%(44/209),21.0%(29/209,13.9%■固定液不足■固定液渗漏■标本遗漏■信息不全或错误、字迹不清经过分析发现，送检标本及信息不合格主要为信息不全或错误、 字迹不清，固定液不足，固定液渗漏，标本送检不及时。我们科通过 鱼骨图的方式寻找真因。(47/209),22.环境标本存放箱转运箱 不合理 标本挤压标本过大存放标本过)核对不到位 护士人员工具标本存放箱 和外送箱不 合理标本固定知 识缺乏护士核 对不到 位人员工具标本质量欠 佳标本袋渗漏态度不端正医生粗心标本袋封口 不严标本袋质量 欠佳标本袋渗漏标本袋版本 不好态度不端正医生固定液加 太少专业知识不 扎实标 本 固 定 液 渗 漏 标 本 固 定环境标本转运箱 不可上锁送检制度不完标本过小护士与病理科工 人交接不仔 细人员病理科工人转运时打开 标本转运箱各科室标本混放标 本 送 检 不 及 时标 本 转 运箱 不可上锁工具态度不端正六、 改进计划问题要因对策负责人信息不全 或错误培训不到位加强病理单填写规范及核对方法的培训标 本 袋 标 签 字迹不清采用打印标签取代现如今的手写标签表单不统一， 版本多联系信息中心，统一标本送检申请单、标本送检登记 表格式监督力度不 够器械护士下台后对病理单和标本袋进行核对质检小组建立督查本，每周收集汇总问题固定液渗 漏标 本 袋 质 量...
