2021ESC心力衰竭指南：药物治疗篇（解读）2021-9-12心力衰竭的分类2014版中国心衰诊治指南根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF)。而新版指南在此基础上增加了一个新的分类，射血分数中间值的心衰（HFmrEF)。根据心衰发生的时问、速度，又分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》诊断标准HFrEFHFmrEFHFpEF1症状和/或体征症状和/或体征症状和/或体征2LVEF<40%LVEF40%～49%LVEF≥50%3利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大（2）心脏舒张功能异常利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大（2）心脏舒张功能异常诊断标准HFrEFHFmrEFHFpEF1症状和/或体征症状和/或体征症状和/或体征2LVEF<40%LVEF40%～49%LVEF≥50%3利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大（2）心脏舒张功能异常利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大（2）心脏舒张功能异常注：利钠肽升高为B型利钠肽(BNP)>35ng/L和/或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)>125ng/L；心脏舒张功能异常指标包括E/e’>13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9cm/s。心力衰竭发展的阶段心力衰竭阶段定义患病人群NYHA功能分级A（前心力衰竭阶段）患者为心衰的高发危险人群，无心脏结构或功能异常，无心衰的症状和（或）体征高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史、心肌病家族史等无B(前临床心力衰竭阶段）患者已发展成器质性心脏病，但从无心衰的症状和（或）体征左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状心脏瓣膜病等ⅠC(临床心力衰竭阶段）患者有器质性心脏病，既往或目前有心衰的症状和（或）体征器质性心脏病伴运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留Ⅰ-ⅣD(难治性终末期心力衰竭阶段）患者器质性心脏病不断进展，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预因心衰反复住院，且不能安全出院者；需长期静脉用药者；等待心脏移植者；使用心脏机械辅助装置者Ⅳ与2014版相同，新版指南根据心衰发生发展过程，仍将心衰分为A（前心衰）、B(前临床心衰）、C(临床心衰）、D(难治性终末期心衰）四个阶段，旨在强调心衰重在预防。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》▲利钠肽（BNP或NT-proBNP）测定：BNP<100ng／L、NT-proBNP<300ng／L时通常可排除急性心衰。BNP<35ng／L、NT-proBNP<125ng／L时通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。▲诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层:50岁以下的患者NT-proBNP水平＞450ng/L，50岁以上＞900ng/L，75岁以上应＞1800ng/L，肾功能不全(肾小球滤过率＜60ml/min)时应＞1200ng/L。▲6min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6rain步行距离<150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，>450m为轻度心衰。慢性HFrEF的药物治疗与2014版不同，在肾素-血管紧张素系统抑制剂中，除了ACEI、ARB外，增加了ARNI。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》射血分数减低的心衰（HFrEF）治疗药物从“金三角”到“新四联”射血分数中间值的心衰（HFmrEF）获得新的治疗药物推荐心衰合并其他并发症时的治疗急性心力衰竭的治疗射血分数减低的心衰（HFrEF）治疗药物从“金三角”到“新四联”。复方制剂ARNI2021ESC心衰指南将ARNI作为了心衰治疗新的基石药物（Ⅰ，A），并建议在HErEF患者中使用ARNI替代ACEI（Ⅰ，B）。SGLT-2抑制剂增加达格列净可使HFrEF患者心血管死亡风险显著下降18%（P=0.03），心衰恶化风险显著下降30%。索格列净可以降低恶化的心力衰竭患者的心源性死亡及因心力衰竭恶化所致的住院治疗和急诊就诊次数。恩格列净（Empagliflozin）可使伴或不伴有糖尿病的HFrEF患者因心力衰竭住院的风险降低31%。这一系列的研究显示SGLT2抑制剂无论在是否合并糖尿病的心衰患者，亦或是恶化的心衰患者,都能显著降低不良事件的发生风险。这也使得SGLT-2抑制剂成为...
