1 迎接2012年广西卫生厅三级综合医院评审 自查方案 各科室： 为了进一步加强医院管理，持续改进医疗质量，迎接广西卫生厅三级综合医院复审及创建优质医院，医院决定近期组织自查自评，现将工作方案通知如下： 一、检查内容及标准：按照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011 年版）评审标准及评审要点。 二、检查时间与方法： 1 . 2012 年2 月4—16 日组织全面自查，根据评审标准实施细则，按7 个章节分组进行，查漏补缺，全院各科室配合接受职能科检查。 2. 按照章节分解指标，尤其是核心条款，各职能部门负责整理自查内容，评审结果以 A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用的方式表述。3. 针对不足，由各职能部门提出整改建议及措施。 4. 自查书面材料最后汇总院办。 三、检查内容及人员分组 第一章 坚持医院公益性 （自查时间：2012-2-4—2012-2-6） 2 1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 相关部门：人力资源部、医务部、护理部 2、医院内部管理机制科学规范 相关部门：医院办公室、质控办、护理部、医务部、门诊部 3、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 相关部门：医务部、保健科、信息科 4、应急管理 相关部门：后勤保障、医务部、医院办公室、医械科 5、临床医学教育 相关部门：科教科、医务部、人力资源部 6、科研及其成果 相关部门：科教科、 第二章 医院服务（2012-2-6—2012-2-8） 1、预约诊疗服务 相关部门：门诊部 2、门诊流程管理 相关部门：门诊部 3、急诊绿色通道管理 相关部门：医务部 4、住院、转诊、转科服务流程管理 相关部门：医务部、护理部 5、基本医疗保障服务管理 相关部门：医保科 6、患者的合法权益 相关部门：医患办 7、投诉管理 相关部门：医患办、门诊部、党办 3 8、就诊环境管理 相关部门：门诊部、后勤保障 第三章 患者安全（2012-2-6—2012-2-8） 相关部门：医务部、护理部、感控科、质控办、门诊等 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床“危急值”报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良...
