2012年二级综合医院评审标准(院感部份)VIP免费

评价指标评价方法评 价 要 点评审结果 扣分原因【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性≥70%。【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。【C】1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现 状 进行分析 ，对存 在 问 题有反馈及改进措施。2.对上级主 管检查中 发 现 的问 题，及时 整 改，并调 整 完 善 工作计划和内 容 。【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机 构 健 全，人员配置满 足 临 床 需 求，由 院长 或业 务 副 院长 任 主 任 。2.无 重大 医院感染责任 事 件 。【C】1.有根 据相关法律 法规不断修 订 和完 善 医院感染的预 防 与控制制度。2.有针 对医院所 有医疗 活 动 和工作流 程而 制定的具 体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟 知相关制度、工作流 程及所 管辖 部门院感特 点。4.全体员工熟 知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执 行。【B】符合“C”，并1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保 障 医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发 现 问 题及缺 陷 及时 反馈，有持 续 改进措施【A】符合“B”，并持 续 改进有成 效，2年内 无 重大 院内 感染暴 发 责任 事 件 。评...