百度文库- 让每个人平等地提升自我1 2015-03-11 15:54首次病程录患者 ***, 女,76 岁病例特点：1. 因“咳嗽、气促 10 年余，再发加重 1 周”入院。2. 患者于 10 余年前出现咳嗽咳痰， 冬春季好发，每年发作时间累计超过3 个月，以后症状反复发作，近1 年来平地快步行走时及攀爬楼梯时感气促，休息后可逐渐缓解， 病情逐渐加重，未正规诊治， 1 周前因受凉出现咳嗽咳嗽，咳少量白色黏痰，痰不易咳出，并有发热，感胸闷气促，活动后加重，稍感乏力，活动耐力明显下降，无夜间端坐呼吸，胃纳不佳。3. 入院查体： T ℃， P 94 次/ 分， R 19 次/ 分，BP 138/80mmHg；神志清，精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。4. 辅助检查： 今日我院门诊胸部CT示：两肺纤维灶， 慢支伴感染、 肺气肿征象，肺大泡形成；心电图示：窦性心律，轻度ST-T 改变；初步诊断：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；诊断依据：1. 老年患者，有长期吸烟史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、气促10 年余，再发加重1 周”入院。2. 入院查体： T ℃， P 94 次/ 分， R 19 次/ 分，BP 138/80mmHg；神志清，精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。3. 辅助检查：今日我院门诊胸部CT示：两肺纤维灶，慢支伴感染、肺气肿征象，肺大泡形成；心电图示：窦性心律，轻度ST-T 改变；鉴别诊断：1. 肺结核：反复咳嗽咳痰，双肺干湿罗音，需考虑肺结核，但患者无低热盗汗等结核毒性症状，既往否认结核病史，可进一步行痰菌检查以排除之；2. 肺癌：老年患者，咳嗽气促，需排除肿瘤，可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查以排除之； 3. 冠心病，左心衰竭：活动后气促，老年患者，需考虑左心衰，但患者无高血压，动脉硬化等易发因素，进一步行BNP测定及心超等辅助检查明确患者病情。诊治计划 : 1. 完善血尿粪三大常规、血生化、痰培养及药敏试验、痰找抗酸杆菌、凝血功能、上腹部 B 超等相关辅助检查； 2. 予头孢他啶针 bid 静滴联合左氧氟沙星针静滴抗感染，氨溴索针静滴及口服切诺胶囊祛痰...
