不良事件一、定义医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件［1］。任何经验都来源于教训“但不是来源于自身的教训，来源于他人。”第1页/共27页护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[2-3]。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。护理不良事件分级标准：根据香港特别行政区医事管理局《护理不良事件管理办法》中不良事件分级标准[3-5]，将护理不良事件分为0-6级，具体内容如下：第2页/共27页护理是0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。护理不良事件分级第3页/共27页目录COMPANY01事件经过02原因分析03改进措施第4页/共27页PART01事件经过第5页/共27页患者病情简介36床，患者：高海珍；女性；87岁外伤后意识障碍16小时，于2019-11-30，19:27入院诊断：1、创伤性重型颅脑损伤2、脑挫裂伤3、呼吸衰竭4、高血压3级，很高危患者呈嗜睡状态，瞳孔2.5对光反应均灵敏第6页/共27页12-1020：00因患者高龄，肺功能差，肺炎，予以抗感染、排痰等治疗，多次行气管插管，患者血氧饱和度下降80%。嘴唇出现青紫，呼吸急促，伴有痰音，请麻醉科会诊，行气管插管，并加强吸痰，血氧饱和度未见明显上升，予以地塞米松磷酸钠注射液5mg静脉注射，多索茶碱葡萄糖注射液0.3g应用输液泵输入，并行呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐好转，于2019-12-1115时行呼吸机撤机训练，患者呼吸平稳，血氧波动良好。16时因交接班过程中，松解约束带，由于患者精神处于烦躁，谵妄状态，加上气管插管气囊未充盈、固定不到位，先是松弛脱落，护士未能及时约束患者，导致自行拔出气管插管，立即予面罩吸氧，调高氧流量，加强吸痰，随时配合医生抢救，监测血氧饱度。至出院前，患者呼吸平稳，血氧饱和度波动在98-100%，血压135/85mmHg，心率98次/分，意识呈嗜睡状态，遵嘱动作。事件经过第7页/共27页相关责任人A班P班1、N2级护士职称：护士2、N3级护士职称：护士3、N3级护士职称：护士1、N3级护士职称：护士2、N3级护士职称：护士本不良事件分级Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。第8页/共27页意外拔管气管插管非计划性拔管(UEX）是气管插管治疗过程中最常见的一种并发症,也是一种对患者有严重危害的并发症[7]。临床风险管理不容忽视的重要问题之一。UEX事件可造成患者的窒息、气管损伤，感染肺炎、再插管困难、住院时间延长、住院费用增加等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。气管插管是ICU应用最广泛的诊疗技术之一，它能为通畅气道、辅助供氧、呼吸道吸引以及防止误吸等医疗操作提供便捷、有效的条件，因此已成为ICU中危重患者抢救的重要手段。而气管插管非计划性拔管（UEX）是指气管插管意外脱落，或未经医护人员同意，患者自行将插管拔除的情况，其中也包括医护人员操作不当所致的拔管，又称意外拔管［6］。概念危害第9页/共27页PART02原因分析第10页/共27页环境因素：•床位相对独立①人员走动多，嘈杂，影响患者情绪用物因素：①约束带约束合理，解开时护士未及时约束病人双手可触摸到下颌部。②固定气管插管牙垫过松，未固定牢靠。③未每班检查固定情况。④未检查气囊充盈度其他人护士因素：①对管道护理重视不足。②管道护理知识缺乏。③管道的保护宣教不到位。④巡视力度不够⑤非计划性拔管的学习不足。病人因素：①患者意识不清醒，躁动不安。②管道...
