报告编号： 杂物电梯监督检验报告 （格式） 使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 杂物电梯 设备型式 ： 施工类别 ：(安装、改造、重大维修) 施工单位 ： 检验机构 ： 检验日期 ： （印制检验机构名称） 注 意 事 项 1. 本报告依据《杂物电梯监督检验和定期检验规则》（TSG T7006-2012）制定，适用于杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验。 2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。 4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。 检验机构地址： 邮政编码： 联系电话： 杂物电梯监督检验报告 报告编号： 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 （安装、改造、维修） 安装地点 使用登记编号 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 检验依据 《杂物电梯监督检验和定期检验规则》 （TSG T7006-2012） 主要检验仪器设备 检验结论 备注 检验日期 下次检验日期 检验人员 编 制： 日期： 检验机构核准证号： （检验机构公章或检验专用章） 年 月 日 审 核： 日期： 批 准： 日期： 共 页 第 页 报告编号： 序号 检验类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 1 A 1 技术资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件 (2)整机型式试验合格证或报告书 (3)产品质量证明文件 (4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料 (5)机房和井道布置图 (6) 电气原理图或者液压系统图 (7) 安装使用维护说明书 2 A 1.2 安装 资料 (1)安装许可证和告知文件 (2)施工方案 (3)特种设备作业人员证 (4)施工过程记录和自检报告 (5)设计变更证明文件 (6)安装质量证明文件 3 A 1.3 改造、重大维 修资料 (1)改造（维修）许可证和告知书 (2)施工方案 (3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料 (4)特种设备作业人员证 (5)施工过程记录和自检报告 (6)改造质量证明文件 4 B 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (4)日常维护...
