肝移植术后排斥反应的处理副标题分类▪在肝移植的术后，我们常常受到排斥反应的困扰，肝移植术后常见的排斥反应的类型包括：1.急性排斥反应2.慢性排斥反应3.抗体介导的排斥反应（AMR）4.移植物抗宿主病（GVHD）急性排斥反应▪可发生在术后的任何时间，但多数在3个月以内，术后10天左后最为常见。▪原因多由于免疫抑制不足，晚期发生者多因免疫抑制剂突然减量而诱发，发生率接近20%，部分患者可出现多次，个别可发展为慢性排斥反应。该排斥反应为T细胞介导的排斥反应，包括CD4+和CD8+细胞。急性排斥反应▪病理的特征性表现：汇管区淋巴细胞浸润和非特异性炎症，后期病理表现可因激素冲击、药物作用、继发机会性感染变得不典型，因此建议激素冲击前获取病理。急性排斥反应临床表现：1.最早变现为无症状的肝功改变2.最早为胆道梗阻指标，继而转氨酶升高，但是并不绝对3.乏力、发热、肝区不适、食欲不振、腹水增加、但无特异性4.T管：胆汁量少，颜色变淡，稀薄急性排斥反应诊断：1.临床表现不足以确定诊断2.激素冲击之前尽量获取肝穿标本3.肝穿有一定风险，因此建议优化术后抗凝方案，减少抗凝强度4.病理诊断为Banff方案，可操作性好5.需要诊断经验丰富的病理专家急性排斥反应诊治步骤及方法一、排除诊断▪发现肝功能异常，彩超观察肝动脉，门静脉，肝静脉血流，排除血管并发症▪有经验的彩超医生观察胆管，尤其是肝外的供体段胆管有无扩张，必要时MRCP，结合供肝质量，冷热缺血时间等因素，排除胆管并发症▪监测淋巴结细胞数量，免疫抑制剂浓度，有无漏服药物及吸收减少情况▪排插机会性感染的相关指标（CMV/EB等）▪排查原发病有无复发因素急性排斥反应二、疑似急性排除反应1.评估抗凝水平，肝穿活检2.较轻者暂时提高免疫抑制剂浓度，或者更换免疫抑制剂，联合用药3.中重度患者给予激素冲击4.预防激素冲击的副作用：肾上腺功能不全、胃粘膜应激、精神症状、感染5.原发病复发（乙肝、丙肝、PSC、PBC）急性排斥反应三、确诊急性排斥反应1.根据病理结果及肝功能恢复情况，评估目前治疗措施2.10%激素不敏感者给予单抗3.激素冲击一次后肝功能反复者必要时二次冲击4.免疫抑制剂浓度应等同初始移植剂量，缓慢减量5.关注大剂量激素冲击远期并发症（股骨头坏死、体重上升、血糖等），改善远期预后慢性排斥反应▪表现为移植术后数月或数年逐渐出现的肝功能减退或者衰竭，其发生时间无明确时间界限，大部分发生在肝移植术后几个月，也可以出现在数周或1年后。▪这种排斥反应是由细胞和体液介导的免疫反应，并且由多种因素参与引起的一种慢性肝移植物损伤。慢性排斥反应▪早期文献报道发生率15%到20%，随着免疫抑制剂应用经验的积累，近期报道的发生率已经下降至2%-5%。儿童肝移植后慢性排斥反应发生率仍然保持在8%-12%，是晚期肝移植肝脏无功能的主要原因之一。▪其发生原因有多种，近年来逐渐认为是多种因素作用的结果，也可称为晚期移植功能丧失。病因可能包括：慢性排斥反应1.HLA错配2.供肝缺血再灌注3.保存损伤4.手术损伤5.cmv感染6.多次急性排斥反应造成的损伤慢性排斥反应病理改变：▪主要表现为闭塞性动脉内膜炎和胆管消失，因而常被称作胆管消失综合征或者胆管消失性排斥反应。慢性排斥反应临床表现：1.病程迁延较长，早期无明显症状体征，ALP，γ-GT不同程度升高2.发展到一定程度，肝动脉和胆管疾病逐渐加重，胆红素逐渐升高3.随着病情变化，发展到肝衰竭时，可出现肝性脑病，肝肾综合征慢性排斥反应诊断步骤：▪慢性排斥反应诊断比较复杂，可以从以下几个方面综合分析：1.病史：供受体血型是否符合；是否多次发生急性排斥反应；免疫抑制方案以及患者依从性；2.病理学诊断标准：多数胆管的内衬上皮细胞萎缩、消失，伴或不伴胆管消失、泡沫细胞阻塞性动脉病变、＞50%的汇管区出现胆管消失；3.影像学检查：ERCP、PTCD胆管造影显示胆管树变细，僵硬，呈串珠样，或胆管闭塞。慢性排斥反应治疗：1.大剂量激素冲击治疗或者长期中等剂量激素口服等方案的疗效并不理想，只是延缓病程。2.他克莫司可以使得部分早期病例的病情保持稳定。3.必要时更换免疫抑制剂，加用MMF。4.肝动脉和胆管损伤严重...
