下载后可任意编辑附表 14批准文号 京卫石医校字（ 2024）第 1 号医疗机构校验申请书(示范文本)申请单位 xxx 医院 （章）法定代表人 王 xx （章）（主要负责人） 登 记 号 0 0 3 9 4 2 1 1 0 1 0 7 1 1 0 1 1 2（医疗机构代码）申请日期 x 年 x 月 x 日中华人民共和国卫生部制- 1 -与医疗机构执业许可证名称一致与医疗机构执业许可证名称一致此内容由卫生行政部门填写下载后可任意编辑附表 14—1填 表 说 明1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。2、医疗机构代码根据卫统发（1991）第 6 号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3、附表 14－2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。4、附表 14－2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。5、附表 14－2 服务对象；填写要求同 4。6、附表 14－2 法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、附表 14－3 在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。8、附表 14－3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表 14－3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表 14－4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表 14－4－l 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表 14－4－l 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管...
