呼吸内科呼吸内科2016.042016.04护理查房护理查房呼吸内科呼吸内科2016.042016.04护理查房护理查房病例资料：病例资料：20162016年年44月月1919日日查房时间：查房时间：20162016年年44月月2121日日主要内容主要内容•病情介绍•体格检查•护理问题、目标、措施•护理难点讨论一、病情介绍呼吸内科2016-04-21病例基本情况•患者：廖文波•男性，70岁，已婚•汉族，务农，文盲，宗教信仰无•病史陈述人：患者儿子、女儿•入院日期：2017年3月18日入院诊断•1.肺部感染•2.慢性阻塞性肺病急性加重•3.禽流感•既往史•既往史否认高血压、糖尿病、冠心病，否认胆结石、胆囊炎，否认传染病史，否认输血史、药物过敏史、食物过敏史•婚育史已婚已育，爱人及一子一女身体健康•家族史否认与患者类似病史。家族三代直系亲属否认家族遗传性病史现病史•因发热1周，加重并咳嗽3天于2017-3-18日入我院感染科。曾在当地卫生院治疗，效果不佳，最高体温达39.6℃，发热无规律，感胸闷、气促，入院查体：T39.5℃，P103次/分，R20次/分，BP117/55mmHg。神清，皮肤、巩膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸稍粗，两肺闻及干湿性啰音，左侧明显，心脏、腹部查体未见明显异常，双下肢不肿。。现病史•入院时我院胸部CT示：两肺炎症，左侧为重，呈现斑片状渗出影，肺气肿。血常规：白细胞数目5.67*10^9/L，血红蛋白133g/L，红细胞压积0.38↓，血小板数目70*10^9/L↓，中性粒细胞比率83.40%↑，淋巴细胞比率11.80%↓；肾功能：尿素氮8.82mmol/l，肌酐95.90umol/L；入院当天采样咽拭子送检CDC，并予磷酸奥司他韦抗病毒治疗，同时给予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星（后升级为莫西沙星）联合抗感染以覆盖阳性菌、阴性菌及不典型菌。嘱患者注意休息，加强营养，行补液、止咳、退热等对症及支持治疗。病情简介•3.20日接市疾控中心报告：患者H7N9初筛阳性。胸部CT提示左肺渗出影明显加重并累及右肺，考虑患者病情进行性加重，收入我科ICU•入科时患者呼吸急促，在面罩吸氧条件下氧饱和度为88-93%，行气管插管接呼吸机辅助通气，给予小潮气量、高PEEP保护性通气治疗，选用A/C模式，参数设置为：潮气量360ml，f20次/分，PEEP7cmH2O，FiO245%，氧饱和度维持在95%以上•继续给予达菲抗病毒，省内调用帕拉米韦加强抗病毒治疗，同时给予护胃、化痰、补液、营养、维持内环境稳定等对症支持治疗；加用丙种球蛋白，并使用中药制剂调理。治疗•3.20日晚上23点血压下降，低至90/43mmHg，故立即建立中心静脉导管监测血流动力学变化，给予去甲肾上腺素（0.16ug/kg/min）维持血压在110-120/50-60mmHg；•3月23日起每天行俯卧位通气。•3.25日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂将抗生素改为舒普深+米诺环素。•3.25日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂将抗生素改为舒普深+米诺环素。治疗•3月31日间歇脱呼吸机，•4月1日完全脱呼吸机，•4月2日拔除气管插管，•4月4日转传染科继续治疗。评估•患者自理能力10分•跌倒坠床3分•压疮难免评分10分•导管风险评估7分三、护理问题、目标、措施护理评估系统评估内容存在问题呼吸系统有创呼吸机辅助通气SPO2在96%以上，脱机时血氧饱和度最高达90%两肺呼吸音低胸部X线示两肺炎症，左侧为重，呈现斑片状渗出影，肺气肿黄绿色色粘痰不能自行咳出气体交换受损：与缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加及肺顺应性下降有关消化系统腹平软，无压痛反跳痛体型消瘦，三头肌无皮下脂肪鼻饲管置管，每日给予肠内营养一瓶匀浆膳一日三次营养失调：低于机体需要量：与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关神经系统神志清楚护理评估系统评估内容存在问题皮肤Braden评分10分。全身皮肤稍干燥全身皮肤完好皮肤完整性受损运动与休息卧床，定时予翻身全身无力俯卧位通气每日达4小时以上活动无耐力心理能正确面对疾病积极配合诊治情感上家属能给予关心和支持社会全家人共同参与护理过程，主动向医生护士了解病情，耐心细致地与病人交流，表示尽全力救治患者家庭经济状况差患者存在的主要护理问题...
