附表 1 居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调 查 记 录第三联户籍管理部门保存编号第 一 联 出证单位保存死者姓名性别1 男 2 女如果是女性，其属于哪种状况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前 42 天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前 43 天至一年内曾怀孕 5.不清晰死前一年内与否曾怀孕死者姓名性别 1 男 2 女 民族 重要职业及工种 身份证号码死者生前病史及症状体征：民族实足年纪户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）身份证号码生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4 文盲或半文盲 9 不详生前工作单位出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年纪生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详能够联系的家眷姓名 联系电话死亡因素家眷住址或工作单位死亡日期 年 月 日致死的重要疾病诊疗(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔家眷姓名及联系处Ⅰ*(a)直接造成死亡的疾病或状况： (b)引发(a)的疾病或状况： (c)引发(b)的疾病或状况： (d)引发(c)的疾病或状况： 医生签字户籍民警盖章Ⅱ*其它疾病诊疗(增进死亡，但与造成死亡无关的其它重要状况)：被调查者姓名死者生前上述疾病最高诊疗单位： 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9 其它及不详与死者的关系医 疗 单 位盖章年 月 日派出所盖章年 月 日死者生前上述疾病最高诊疗根据：1 尸检 2 病理 3 手术 4 临床+理化 5 临床 6 死后推断 9 不详联系地址或工作单位住院号 医师签名电话号码医疗单位盖章填报日期 年 月 日死因推断调查者签名根本死亡因素： ICD 编码：调查日期 年 月 日备注：填报日期 年 月 日居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调 查 记 录第四联殡葬管理部门保存编号第 二 联 出证单位定时寄送县区疾控中心，由疾控中心保存死者姓名性别1 男 2 女如果是女性，其属于哪种状况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前 42 天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前 43 天至一年内曾怀孕 5...
