编号： （单位名称）职业健康监护档案姓 名： 性 别：男 □ 女 □出生年月： 年 月所在车间： 岗位工种： 接触职业病危害因素名称： 一、职业史及职业病危害因素接触史：起 止日 期工 作 单位车间工种职 业 病 危害 因 素防 护 方 法 二、既往病史： 三、急慢性职业病史病 名： 诊疗日期： 诊疗单位： 与否痊愈： 其它补充阐明： 四 、 历 年 职 业 健 康 检 查 成 果 及 解 决 状 况 ：体 检时 间体 检 时从 事 工种重 要 体 检 成 果解 决状 况体 检单 位正 常□调 离□正 常□调 离□正 常□调 离□正 常□调 离□正 常□调 离□正 常□调 离□正 常□调 离□正 常□调 离□正 常□调 离□正 常□调 离□五 、 历 年 作 业 场 合 职 业 病 危 害 因 素 监 测 与 评 价 状况 ：监 测时 间危害因素种类重 要监测 成果评 价状 况解 决 成果监 测 单位六 、 职 业 病 诊 疗 状 况 ：诊 疗时 间从 事 工 种诊 疗结 论诊 疗单 位治 疗 状 况七 、 备 忘 ：八 、 职 业 健 康 检 查 和 职 业 病 诊 疗 等 有 关 材 料 粘 贴处九 、 其 它 应 存 档 资 料 ：1 、职 业 健 康 监 护 委 托 书 及 受 委 托 的 医 疗 卫 生 机构 省 卫 生 厅 颁 发 的 职 业 卫 生 技 术 服 务 资 质 认证 证 明 文 献 ；2 、职 业 健 康 检 查 成 果 报 告 和 评 价 报 告 ；3 、职 业 病 报 告 卡 ；4 、对 职 业 病 患 者 和 职 业 禁 忌 者 解 决 和 安 置 的 统计 ；5 、在 职 业 健 康 监 护 中 产 生 的 其 它 资 料 和 职 业 健康 检 查 机 构 提 供 的 有 关 资 料 ；6 、职 业 病 发 病 状 况 及 职 业 病 患 者 解 决 状 况 统 计 ；7 、职 业 卫 生 防 护 公 司 内 部 管 理 有 关 统 计 ， 以 及公 司 职 业 卫 生 培 训 资 料 ；8 、其 它 应 存 档 资 料 。
