2025年医方授权委托书VIP免费

医方授权委托书大连市医疗纠纷人民调解委员会：您委受理调解的 与 医疗纠纷一事，根据有关法律规定，委托以下 人作为我方调解代理人。代理人姓名 ，性别， 电话， 工作单位 住址 代理人姓名 ，性别， 电话， 工作单位 住址 委托权限以下：代为申请调解，代为承认、辩驳、申请终止调解、和解、代签代收调解合同书和其它调解文书、代付调解款项。 委托单位： （盖章） 年 月 日使用阐明：1、 用 A4 纸打印《授权委托书》 ；2、 医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；3、 医患双方当事人应当拟定委托权限；4、 患方当事人为 1 人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按手印；医方当事人应当加盖法定代表人印章和法人印章。5、 填写委托时间