表单号：0600142-S1生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话生育时间与否符正当定条件生育或者计划生育：是（ ）否（ ）生育类别□平产 □助娩产 □剖宫产 □不满 3 个月流产 □3—4 个月流产 □满 4 个月流产□上环 □取环 □结扎□其它胎儿数孩次成果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（请填写手机号码：）□邮寄送达（请填写邮寄地址：）职工意见本人承诺以上信息真实有效，乐意承当由此产生的一切法律后果。职工签字： 年月 日单位意见本单位承诺以上信息真实有效，乐意承当由此产生的一切法律后果。（盖章） 年 月 日社保经办机构核定意见经办人签字： （盖章）年 月 日备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。填表阐明：1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊疗证明或出院统计或病历（包含封面）复印件一份。（2）申请符累计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历（包含封面）或出院统计或医疗诊疗证明复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。（3）申请不符累计划生育政策的流产、节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份（计划外流产提供）；②病历、出院小结或诊疗证明复印件1份。（4）医保在省里参保的人员需提供医疗费发票复印件一份。3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核算，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
