原产地证明书申请书申请单位（盖章）：浙江华东游乐设备有限公司 注册号码： 证书号码：E1018申请人郑重声明： 本人是被正式授权代表单位办理原产地证明书和订立本申请书的。本人所提供原产地申请书及所附单据内容对的无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货品，自愿接受签证机关的处分及负法律责任。现将有关状况申报以下：申请证书类型（请在对应的“□”内处打勾）□ 普惠制原产地证明书（FORM A） □ 普通原产地证明书（CO）□ 亚太贸易协定原产地证明书（FORM B）中国-东盟自由贸易区优惠原产地证明书（FORM E）□ 中国-巴基斯坦自由贸易区优惠原产地证明书 （FORM P）□ 中国-智利自由贸易区优惠原产地证明书（FORM F）□ 中国-新加坡自由贸易区优惠原产地证明书□ 中国-新西兰自由贸易区优惠原产地证明书□ 其它原产地证明书（请列明 ）发票号码HD1221my01最后目的国/地区泰国报检单号发票日期- 12-21 拟出运日期-1-4商品 FOB 总值（美元）4502USD贸易方式普通贸易、来料加工贸易、进料加工贸易、外商投资、易货贸易、赔偿贸易、边境贸易、展卖贸易、零售贸易、免费援助、其它贸易方式 (请在对应的贸易方式上打钩)航次CAPE FRASER V.1202S运输路线FROM NINGBO ， CHINA _TO BANGKOK, THAILAND BY SEA (VIA_____________ BY_____)进口商(CONSIGNEE)名称及地址2BORN INTERTRADE CO.,LTD119/23 MOO.7 HUNSAPATTANA ROAD, SAMAEDAM,TEL:(0066)2 8481328FAX:(0066)2 8481329出口商(SHIPPER)名称及地址ZHEJIANG HUADONG ENTERTAINMENT EQUIPMENT CO.,LTDJILONGYU INDUSTRIAL ZONE, QIAOXIA, YONGJIA，WENZHOU,P.R OF CHINATel：86+, Fax：86+唛头(MARK）N/M序号HS 编码货品中英文进口成生产公司/联系人/电话数量/重箱数FOB 值名称分量(CTNS)（美元）1户外游乐设备AMUSEMENT EQUIPMENT0%浙江华东游乐设备有限公司黄庆地毛 重2300KGS121PCS 4502USD2%3%4%5%6%7%8%信用证或客户特殊规定：申报员（签名）：黄庆地电话：67492881 日期： 年 月 日*注：“进口成分”指产品含进口成分的状况，如不含进口成分，则填 0%，若含进口成分，则填进口成分占产品出厂价的比例。
