2025年处方权申请及登记表VIP免费

处方权申请及记录表日期： 年 月 日申请人姓名科 室职 称工 号执业证书编号处方权普通□ 专科□麻醉一类精神药品处方权限是□ 否□抗菌药品处方权限非限制□ 限制□ 特殊□输血处方权限是□ 否□我承诺严格按照处方管理方法的规定开具处方，并参加有关考试，现申请对应处方权限。 签 名：考核状况及科室意见 科主任签名：年 月 日医务部审核意见领导审批意见负责人签字：（盖章）年 月 日申请人签名式样：正 楷处方签名字样