教学查房记录表活动类型教学查房主持人唐珂教研室承担科室脑病科时间2013-06-20地点病房参加人员医师：黄生辉、张瑜、彭自永、赵静霞实习医师：李小芹、万海珠、吉星、段亚玲、陈小婷见习医师：杨敏、活动目的了解和掌握抑郁症的临床表现、体格检查和治疗病历摘要病人姓名：马培成一般情况：男， 72 岁，退休主诉：情绪低落、失眠伴消瘦5 月余现病史：于 2011 年初，因姐姐病故后心理压力过大，逐渐出现情绪低落、疲乏消瘦、食欲低下， 思虑过多，情绪明显低落，于 4 月在“兰大二院”住院治疗，明确诊断“1、房颤； 2、慢性阻塞性肺疾病”，此后患者出现胸闷、气短、疲乏无力、食欲差、明显消瘦症状，偶有心急、烦躁、头痛、头昏，为求进一步治疗，来我院，以“抑郁症”收住我科。入院症见：善思多虑不解，胸闷心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黄，头晕，自汗，大便稀溏，小便畅。既往史：既往有“房颤”、“慢性阻塞性肺疾病” 、“肝囊肿”等病史体格检查：神志清，精神尚可，发育正常，消瘦，营养差。气喘，咳声未作。专科检查：1、一般情况：步入病房，主动接触，貌龄相符，衣着整齐，自动更衣；失眠，纳差。自我及周围环境定向力完整，查体合作，问答切题。2、认识活动：未引出感觉及感知觉综合障碍，未见明显的思维模式、内容、逻辑障碍。注意力不集中，远近记忆力无缺损，简单计算力、理解力、判断综合能力未见异常。3、情感活动：情绪低落，伴心急、烦躁，为引出病理性激情发作。4、意志行为活动： 意志活动减退， 如失眠， 未引出兴奋冲动、木僵及怪异行为。5、自治力：自治力完整。思考分析抑郁症的病因抑郁症的生理病理改变和机制抑郁症的临床表现抑郁症与癫病的鉴别诊断： 后者主要表现为沉默痴呆， 语无伦次，静而多喜为特征。本病则以精神抑郁，情绪不宁，易怒善哭，失眠等症状为主。抑郁症的治疗思路一、病房内1、顺序进入病房，开始查房；2、听取住院医师汇报病历，同时检查病历；3、主治医师补充入院后治疗；4、住院医师进行有重点的查体；教 学 查 房 具 体 过程5、必要时纠正体检手法和顺序；6、返回医生办公室进行查房分析、讨论、讲解和总结。二、办公室（一）就坐、介绍查房目的（二）查房方面1、讲解重点查体方法；2、对病历存在的问题提出意见；3、住院医师提出目前患者存在的、仍需进一步治疗的问题；4、提出本次查房治疗意见、解释原因。（三）查房的教学内容（四）提问解答三、总结教 学 秘 书...
