甲状腺功能减退症诊疗指南VIP免费

甲状腺功能减退症诊疗指南2019天津市中医药研究院附属医院Dr.HAN背景CONTENTS定义与分类识别、诊断与转诊治疗疾病管理甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。甲减根据病变发生的部位分类：原发性甲减(primaryhypothyroidism)、中枢性甲减(centralhypothyroidism)和甲状腺激素抵抗综合征(resistancetothyroidhormones，RTH)。根据甲状腺功能减退的程度分类：分为临床甲减(ovenhypothyroidism)和亚临床甲减(subclinicalhypothyroidism)。根据病变的原因分类：自身免疫性甲减、药物性甲减、甲状腺手术后甲减、131I治疗后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减等。定义与分类CONTENTS定义与分类识别、诊断与转诊治疗疾病管理1．临床表现：(1)症状：主要为代谢率减低和交感神经兴奋性下降的表现。早期轻症患者可无特异性症状，典型患者表现为易疲劳、畏寒、乏力、体重增加、行动迟缓、少汗；记忆力、注意力和理解力减退、嗜睡；食欲减退、腹胀、便秘；肌肉无力、关节疼痛等。育龄女性月经紊乱或月经过多、不孕，女性溢乳、男性乳房发育等。(2)病史询问：①既往史：初次就诊时需询问既往甲状腺疾病史和治疗史，如自身免疫疾病史、甲状腺手术史、颈部放射治疗史、垂体疾病史，女性需询问有无产后大出血史。②药物应用史：碳酸锂、胺碘酮、硫脲类、磺胺类、酪氨酸激酶抑制剂、对氨基水杨酸钠、保泰松等。③饮食史：是否食用加碘盐，是否长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。④家族史：一级亲属是否有自身免疫性甲状腺疾病史。识别(3)体征：①甲减面容：称为“面具脸”，颜面虚肿、表情呆板、淡漠。面色苍白、眼睑水肿、唇厚舌大、舌体边缘可见齿痕。眉毛外1/3稀疏脱落，男性胡须稀疏。②皮肤：干燥粗糙，皮温降低，由于高胡萝卜素血症，手脚掌皮肤可呈姜黄色。毛发干燥稀疏，双下肢胫骨前方黏液性水肿，压之无凹陷。③神经系统：跟腱反射时间延长，膝反射多正常。④心血管系统：心动过缓、心音减弱、心界扩大；心包积液表现为心界向双侧增大，随体位而变化，坐位心浊音界呈烧瓶样，卧位心底部浊音界增大。⑤消化系统：肠鸣音减弱，部分患者可出现麻痹性肠梗阻。识别2．辅助检查：(1)甲状腺功能评估指标：包括TSH、TT4、FT4、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)。血清TSH及FT4是诊断原发性甲减的首选指标。(2)甲状腺自身抗体：血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性，提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致。(3)其他：①外周血常规：常表现为轻、中度贫血，多为正细胞正色素性贫血。②脂质代谢的异常：常见血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。③其他生化检查：可伴血清肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及血同型半胱氨酸升高。④催乳素：严重的原发性甲减患者可有血催乳素升高。识别(1)甲减的症状和体征。(2)血清TSH增高，TT4、FT4降低，原发性甲减即可诊断。(3)血清TSH增高，TT4、FT4和FT3，TT3，正常，为亚临床甲减。(4)血清TSH减低或正常，TT4、FT4降低，考虑中枢性甲减，需进一步寻找垂体和下丘脑的病变。(5)如TPOAb和／或TgAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。诊断标准甲状腺功能减退症的诊断流程1．甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroidsicksyndrome，ESS)：也称低B综合征，指因非甲状腺疾病如严重的慢性消耗性、全身性疾病、创伤和心理疾病等致机体对疾病的适应性反应。主要表现为血清TT3、FT3，水平减低，血清反式T3(rT3)水平增高，TSH水平正常或轻度增高。疾病的严重程度一般与B降低程度相关，严重患者也可出现T4水平降低。2．垂体催乳素瘤：原发性甲减时由于T3、T4分泌减少，TRH分泌增加，导致垂体反应性增生、高催乳素血症、溢乳，酷似垂体催乳素瘤。可行垂体MRI检查，必要时予试验性甲状腺激素替代治疗相鉴别。3．水肿：慢性肾炎和肾病综合征患者可有水肿、血TT3、TT4下降和血胆固醇增高等表现，但常伴有肾功能、尿常规异常，TSH和FT4、FT3测定有助于鉴别。鉴别诊断1．紧急转诊：甲减患者出现嗜睡、...